伤寒论讲义太阳病的多种不同交争态势（下）_伤寒疾病

伤寒论讲义太阳病的多种不同交争态势（下）点击上方“微言大医”可以订阅哦但是，如果服用桂枝汤后没有出现上述的几种情况，病情也没有解除，而是出现了像疟疾那样的阵发性发烧怕冷，但一天只出现两次。这说明外在还有较轻的寒邪约束，只用桂枝汤调动营卫趋向肌表还不足以恢复太阳气机的宣畅，所以要再合用更小比例的麻黄汤还解表。这是一种表气郁滞更轻的情况。还有一种更轻的情况：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更发汗，宜桂枝二越婢一汤方。”也是太阳气化不利，因而阳气郁滞而出现的发热、恶寒等证，但热势不重，恶寒更轻微。脉“微弱”，是说脉象稍微变弱，这里的“微”是一个副词，并不是后世脉学所讲的“微脉”与“弱脉”。脉象变弱说明整体的正邪交争态势变弱，也就是说肌表没有存在明显的阳气郁遏，所以说“此无阳也”。很显然这里讲的“无阳”并不是字面意思上的没有阳气，那样的话就是死人了，即不可能出现“热多寒少”，谈不上什么治疗了。所以这里讲的“无阳”，就是机体没有主动地调动阳气向肌表倾移。那么，当前的情况应该是此前的某种经历遗留下来的，很可能就是经过发汗治疗后才出现这种轻微的肌表气机紊乱，所以原文特别强调“不可更发汗”。这时只要帮助机体把肌表的气机调节平稳就好了，“桂枝二越婢一汤”既有桂枝汤调和营卫，又有麻黄和石膏修复肌表的气机。此方用量很轻，目的只在调节气机。小量的麻黄与石膏一开一合，轻轻地引动肌表的气机开合，打破当前轻微的气机不畅状态，为机体的自我调理创造条件并提供动力。由上述可知，一般情况下，各种类型的太阳病，其主要问题都不外是体表的阳气与津液出现了某种部位与程度上的郁滞。太阳气化不利的最主要内容就是阳气与水液的失常。只有极个别的情况才会引发血分的明显异常。向外的影响就是前面提到的血液受郁热的逼迫而引发鼻衄，向内的影响则是逼迫内在的血液而出现便血，即所谓的“太阳蓄血证”。这种情况下，鼻衄后气血通畅，病情会缓解甚至痊愈，可不必专去治血。而蓄血证因为是有离经之血蓄积于内，则必需要把蓄积的瘀血排出体外，机体才能恢复气机的通畅。同样是太阳病，或者同样是血分的问题，只要正气的状态不同，干预的方法就有所区别，所以一定要辨识清楚疾病的内在因素，治疗时慎勿混淆。对此，《伤寒论》桂枝汤为例，提出了非常庄重的警示：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”意思是太阳病已多日，各种常用的方法都治过了，但仍没有好转。这说明因为不当的治疗使病情出现了变化，原本是个太阳中风证现在也不能再用桂枝汤了。要观察病人的脉象和症状变化，来判断其内在的正气出现了何种不正常的变化，随着其病状表现来确定正邪交争的状态而适当地干预治疗。桂枝汤本是用来解除肌肉腠理层面气机不畅的方剂，假设现在病人的脉浮紧，发热但汗却出不来，说明病情已经演变为最外层的皮表都被约束闭阻的伤寒证，这时就中可以再用桂枝汤了。这个道理一定要经常牢记，以免出现混淆、错误的治疗。书中之所以出现如此语重心长的告诫，就是因为在临床中错误的治疗太难避免了。那么，如果出现了误治该怎么办呢？还是要遵守仲景医圣提出的这个原则：“知犯何逆，随证治之”。跟随着新出现的正气失常状态或正邪关系变化，制定相应的干预方法来解除当前病情下的气化不利，恢复本有的正常气机为最终目标。原文中有很多内容都是讲述各种误治后的灵活辨治，以此来教导我们动态地辨证施治。如“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”这是讲本来是应该用桂枝汤帮助营卫向外输送的太阳病，医生却使用了下法，让病人拉肚子，这很明显是错误的治疗，所以叫“反”下之。《伤寒论》中凡是说“反”的治疗，就是明确指出是误治了。这种误治导致了泻利不止的情况，说明内在的情况像前述的葛根汤一样，把已经动员起来的营卫之气激乱了，这时如要脉象没有变沉，仍然有急促向外有抗争之象，说明内在的营卫没有虚衰，机体还在启动着从表而解的机制，可以继续给予葛根汤开表，则泻必自止。但如果此时还伴有喘促的症状，并且身体已经有汗出了，说明被激乱的营卫之气在内部郁滞得很厉害，已经亢而化热了，热气上迫影响了肺气的肃降，因而喘促。在内的郁热蒸迫，所以会有汗。但这种汗不是阳气率领津液和畅地发出来的，肌表的气机并没有恢复正常，所以才有脉促的抗争之象。津液也还在被郁滞于内的阳气逼迫下而泻利不止。原文中强调“不止”，就是在着重说明这种腹泻的急迫与频繁，是一种拉完了还想去，隔一会就跑一趟厕所的状态。这时一般不会像葛根汤证那样以泻出清水或稀水样便为主，而是以粘滞臭秽、或伴有粘冻样物稀便为主。并且多有肛门灼热、便出不畅，甚至伴有下重感。这些都明显的郁热内迫表现，所以治疗时要平复内在亢乱无制的阳气，用黄连，黄芩。但最主要的问题还是“脉促者，表未解也”，机体还想从表而解，所以要用超大剂量的葛根为主，帮助机体把津液重新调到肌腠之中，从表作汗而解。这样的救误之法再一次提示我们，顺应机体正气趋向才是正确的治疗。作者介绍赵永山老师，中医内科学博士，伤寒论硕士，山东中医药大学全科教研室专任教师。多年以来，老师讲课与临床并重，注重中医经典与实际临床的结合应用。《伤寒论讲义》是赵老师研读中医经典的经验所得，相信这对我们理解中医经典原文，形成“知常达变”的中医思维有着很大的启发与帮助，希望各位同仁可以从中汲取营养。长按右侧

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