仲景经方第期

朱莘农诊治夹阴伤寒的经验

黄煌

朱莘农（～），名慕伊，江苏江阴人。家世业医，擅治伤寒。莘农壮年行医乡里，晚年悬壶无锡，医名颇盛。

莘农以诊治“夹阴伤寒”名时。所谓夹阴伤寒，实系肾虚之体复感外邪热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说：“缘于少阴素虚，偶一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪气深伏于内而致是疾”（《夹阴证治》）。遗精及房事是否是诱因，可以存疑，但这类病证临床并不鲜见。从朱氏留下的一些文字资料及医案分析，本病常见以下四种情况：

1．阳虚邪伏：外邪从表入里，伏于少阴，真阳无力鼓动邪气外达，证见畏寒高热，渴喜热饮，腰痛如折，头痛，苔白厚腻，脉弦紧或濡。朱氏指出，此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪，泻心分泄，则热非但不解，反致阳更伤，阴寒更甚。治疗取温经撤邪法，宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈，处方减轻麻、辛用量，仅一二克，并加独活以搜少阴伏邪，微汗为度。如表虚自汗者去麻黄，加桂枝、白芍（用附子煎汁炒），则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏，水气涉脾，见腹痛、腹鸣、便泄者，取附子理中汤加减。

2．阳虚阴盛：少阴真阳衰微，阴寒内盛，甚则格阳于外，其表现为热势不高而躁扰不安，两颧时呈红赤，肢冷汗出，脐腹按之板窒而痛，溲黄难解，苔白罩黄而灰，脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥，而投泄化消导或辛凉甘寒，多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒，脐腹板窒而痛者，亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上，以膏药贴之，通阳化气。

3．冲逆阳浮：下元亏虚，阴精内损，无以涵养冲肝，遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦，耳鸣、失寐，或乱梦纷纭，烘热头汗，脐跃甚至上冲至脘，少腹板窒，溲黄，肢冷，舌尖边红，脉大轻按搏指，重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治，多用桂枝龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝，收效甚速。若不识此证，误作热深厥亦深，或急下存阴，或投羚羊角、石斛之属，便易生变。

4．元气欲脱：下虚已极，阴阳有离决之兆，为夹阴伤寒的危急证型，表现为胸闷咽塞（气脱将至），寐中偶有谵语，神思恍惚，呼之不易醒（为神散之兆），或脐跃明显，并见呃逆（为胃败之兆），耳鸣渐聋，烘热阵作，两脉虚数。朱氏见此等证，不论舌苔是否厚腻，急投固脱之剂，方如生脉散、桂枝龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。

从上可见，所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调，心肾不济；其病位在少阴，兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要，其振奋与否决定着病势的进退顺逆，故朱氏以扶阳为治疗大法，其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较，则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以，学习朱氏的此类经验，不必拘于伤寒的名称及可商的诱因，只要抓住“证”和“法”，是可以扩大其应用范围的。实际上，朱氏的传人往往以夹阴伤寒的治疗发法用治杂病，如邢鹂江（医院）主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证；夏奕钧（医院）副主任医师以桂枝龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精；曹永康（镇江医学院）副教授以生脉散、桂枝龙牡汤加减治心病，皆有良效。

朱氏诊治夹阴伤寒的经验，还包括几种独到的诊断手法。

1．脐腹诊：当脐属肾，脐下三寸为丹田，为元气之根。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑，又是足三阴经循行之处，故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中，由于肾中真阴不足，冲脉失养而逆动，其脐动每按之浮露躁急，甚至脐跃至脘；若腹瘪在背，脐突而硬，跳跃在面，此多为疾病久延，阴竭阳绝，胃气大败之象，难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软，而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于，本证腹痛不拒按，或按摩反舒，常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒，本证常互见，但也有腹中柔软而脐跳者，朱氏认为前者虚寒俱盛，后者则虚重于寒。

2．咽诊：咽喉为肺胃之通道，足三阴经均循咽喉，故无论是外感之邪热，还是内盛之虚火，均可在咽部反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病，可见咽痛，但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱，并多突然发生。元气欲脱时，则见气窒于咽喉部不利。

3．脉舌诊：朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力，为肾阳虚馁；尺部浮露（轻按即得，大而盈指，但重按反不实）、虚弦，为阴失内守，阳不敛藏或相火上冲。

舌苔变化，在于根苔，底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚，或底白而上罩薄黄，舌质一般正红或淡红，此多为阳虚不能化气，阴寒凝聚之象。如气不布津上承，可见舌面干燥，但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外，则可见舌苔根中白厚，前半光红，朱氏见此舌象，诊之甚细，因最易误诊为湿热伤阴。

此外，朱氏尚通过对寒热二便的审察，既往病史的询问，认清体气变化状态。

总的来看，朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识，关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化，脐腹诊、咽诊、脉舌诊等独到的诊断经验，不但有临床使用价值，而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。

附：冲逆阳浮发热泄泻案一则

寒邪深伏于下，阳气升浮于上，是以发热口渴，渴不喜饮，脐跃及脘，脐下按之疼痛，耳鸣目花，大便泄利，小便难出。症非轻浅，须防气急出汗。姑拟一方，应手乃吉。

上安南桂川柏知母生牡蛎（先煎）石决明（先煎）池菊生白芍煨天麻刺蒺藜（盐水炒）老蚌壳（先煎）

二诊：便泄已止，小溲亦爽，脐腹之痛亦止，而筑动依然，耳鸣稍平，烘热时作，作则头汗、懊恼，腹鸣漉漉，齿觉干燥，脉形虚弦尺露。足见下元空虚，不能涵养阳气，阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。

滋肾丸（包煎）西洋参（另煎冲）明玳瑁（先煎）生牡蛎（先煎）五味子天冬麦冬青龙骨（先煎）石决明（先煎）炙龟板（先煎）生白芍珍珠母（先煎）浮小麦

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本文载于《江苏中医杂志》年第2期

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附：朱莘农先生处方真迹（黄煌教授提供）

经方医家简介：

朱氏世医传承的“朱氏内科”时为江阴近代三大名中医世家(周氏妇科、承氏针科)之首。朱氏诊务繁忙,授徒众多,有著作传世,弟子卓有成就者颇多,至晚清朱少鸿、朱莘农时医业尤为鼎盛，时称“伤寒派”医家，其家族传承中，更有朱氏少鸿、莘农、凤嘉等人才辈出，时人誉为“一门三杰”。朱鸿九，生于清咸丰元年（）,卒于光绪二十六年（），其生于柳宝诒同时,定居江阴已是八世。继父业，悉心习医，擅长内科，医名日盛，临诊每以大刀阔斧取验，病者均以得朱氏一诊为无憾。其弟锦荣，名实相埒，诊治则以细腻熨帖见长。朱少鸿，生于清同治十二年（），卒于民国三十四年（），为朱氏九世，14岁即侍诊于父侧，自幼生性好学，出诊坐轿尚手不释卷，渐精通医理。28岁父没，始弃儒行医。40岁后定期至无锡应诊，50岁后移居上海，悬壶于静安寺同福里，并补推举为江阴同乡会会长。生平擅长内、妇科，而于杂病调理尤具心得。朱氏平素钻研《伤寒论》，成为“伤寒派”杰出代表，于伤寒、湿温及肝胃门类等杂病调治，尤具心得。在辫证诊断诊断上，创用“脐腹诊法”、“咽喉诊法”，独树一帜。临证既不拘于经方，又不泥于时方。每用苦辛通降以运化中焦，力革丹澳、景岳之习。远近就诊者，不计其数。有医案抄本《分门方书》、《朱少鸿临证医案》传世。朱莘农，生于清光绪十八年（），卒于年，朱鸿九幼子，幼承父学，壮岁即负盛名，善治夹阴症，曾创立“咽诊法”与“脐诊法”。擅用伤寒大方起危症。医德高尚，凡遇义务施医，则有聘必到，就诊者闻风而至，常应诊至深夜。著有《夹阴证治》，后入整理有《朱莘农医案》等。朱凤嘉，生于清光绪二十二年（），卒于民国三十七年（），朱少鸿子，承学父业，学承父业,擅治伤寒症和内伤杂病，方案清新有卓识。医名播及本邑及邻县。

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长按







































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