编者按

老年人多有五更泻，老师们的介绍往往是肾阳虚，以四神丸治疗。四神丸由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣组成，方剂学中对于四神丸的介绍，一般都是“固涩剂，具有温肾散寒，涩肠止泻之功效。用于肾阳不足所致的泄泻，症见肠鸣腹胀、五更溏泻、食少不化、久泻不止、面黄肢冷。”为什么肾阳虚了就会产生五更泻，为什么有时候有人早起就泻服用四神丸却没有疗效？李克绍先生在本文中把原理、病因与治疗原则剖析得清清楚楚。

腹泻

作者：李克绍

四神丸能治五更泻，为什么泻在五更？五更泻为什么用四神丸也有治不好的？下面就谈谈这些问题。

五更泻是肾泻中的一种，因为是在半夜以后，天未亮以前，必腹泻一、二次或多次，其余的时间不泻，每天如此，丝毫不差，所以叫作五更泻。

为什么泻在五更呢？

正常人排便，一般是有一定的间隔时间，而且大都在起床之后，未起床之前很少有想大便的。祖国医学认为，肝主疏泄，疏泄就是疏通、发泄；肾主闭藏，闭藏就是关闭、收藏。排便是属于疏泄的，但又可以暂时不排，这是由于肾能闭藏的缘故。这样，肝肾协调，互相制约，疏泄和闭藏统一，大便就会正常。

反之，如果肝气太强，疏泄太过，肾气太弱，不能闭藏，就会不分昼夜，大便频繁。另一方面，如果肾闭藏太过，肝不能疏泄，又会大便闭而不行。这都是病态。肝气生于子时（夜11时到次日凌晨1时），旺于寅时卯时（3～7时）。也就是说，人从睡眠中休息到半夜以后，全身的脏腑气血功能，都逐渐地重新恢复活动，这叫作肝气萌动。脏腑活动，包括大肠，它积存了一天的粪便，也要开始传导、排便等活动，但在肾阳充足，能闭藏固摄的情况下，可以从容不迫地等到起床以后，而在起床之前，不会有急于大便的要求。

而肾阳虚的五更泻，却是半夜之间，或刚过夜半，肝气略微萌动，就急不可待，马上要腹泻。这就说明五更泻的关键在于肾而不在于肝。

所以四神丸以五味子、补骨脂、吴茱萸温肾为主。又因泻泄大都与脾有关，所以四神丸中也加入肉豆蔻温脾健脾。

治疗五更泻要注意一个问题，就是不要把所有起床以前腹泻的人都认为是肾阳虚。因为天明前后，有许多情况都可以出现腹泻。譬如有酒积的人，常常在早晨还没有起床就想大便。但是他的大便溏黏，或夹杂粪块，午后却仍然是正常粪。也没有手足发凉、脐下冷痛等肾阳虚的症状。用二陈汤加酒煮黄连、红曲，研末，再用陈酒曲打糊为丸，乌梅煎汤送服，即可逐渐治愈。

也有的白天还好，一到傍晚就肚腹膨胀，一夜不安，在天将明时，腹泻一次，泻后症状减轻，这也不是肾泻。因为大便不是鸭溏，也没有手足发凉、精神衰惫等肾阳虚的症状，而且在半夜之前肠胃就已经有不舒适的感觉。这是脾湿太盛，与肝肾没有关系，可用胃苓汤加木香、砂仁，或者理苓汤加木香。

如上所述，可见泻在五更也好，不在五更，任何时候都泻也好，只有在出现手足不温、大便鸭溏、食少、怯寒、舌淡、脉迟等命门火衰症状时，才算肾泻。如果大便酸臭、腹满膨胀、舌苔黄腻、脉象弦数，这虽然泻在五更也不是肾泻，用温肾法治疗，是不对证的。

此外，肾阳虚腹泻，一般都是久病体弱，或者是其他慢性腹泻的进一步发展。没有一个平素健壮的人，忽然在极短的时间内出现肾泻的。这一点，也有助于临床诊断时作参考。

因此，凡慢性久泻，只要出现一两个肾阳虚的症状，就要考虑在相应方剂中，加入一些温补肾阳的药物，如骨碎补、益智仁。

还有一点需要说明，凡治五更泻，必须在临睡之前服药。若服在起床以后，距离腹泻时间太长，效果就差。

作者简介

李克绍（-），山东近代著名医家，著名伤寒学家、山东中医药大学教授。年仅25岁就有了合法医证件。曾在原籍自设诊所，而后在烟台、大连等地挂牌行医。全国解放后在威海市联合诊所工作。年调入山东中医学院，任伤寒教研室讲师。年退休。著作有《伤寒解惑论》、《伤寒论串讲》、《伤寒论语释》、《伤寒百问》、《漫话胃肠病的中医治疗》、《金匮要略浅识》（合作）等。

来源：摘自《李克绍医学文集》，山东科学技术出版社出版。转自“天医堂”
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