伤寒论太阳篇条文_伤寒疾病

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太阳篇条文03-09

写在前面：条文依照宋刻版《伤寒论》顺序排序太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，生姜（切）五两，枳实四枚（炙），大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。讲解：太阳病十余日，暗示传入少阳而为柴胡证，而医者一再与服泻药，四五日之后，柴胡证未因攻下而罢，先用小柴胡汤。但由于误下里虚，大部分半表半里之邪乘虚入里，虽有少阳柴胡证之呕，但心下即胃部痞塞不通而急紧，为较轻的里实证。郁郁，即默然，其烦亦较阳明病为轻，乃微烦，虽与小柴胡汤，但这些症状仍在，故与大柴胡汤下之。呕之一症，在小柴胡汤证中由于热邪激动胃中停饮而致，以半夏、生姜治之。在大柴胡汤证中除此之外，尚有胃肠实满，气不得下降，逆而上升的原因，半夏、生姜则不足以止呕，而应用枳实、大黄通利大便，导气下行为法。邪去而里自安。浅析　言少阳兼阳明证治。“过经”指太阳表邪离开太阳本经而传入少阳见柴胡证，法当和解少阳。“过经十余日”，当为一周经尽、七日来复后的第四天以上。今反二三下之，柴胡证仍在者，可先与小柴胡汤枢解少阳。“先”字说明，尽管柴胡证仍在，有从少阳外解之机。但几经误下，病已深入，邪从阳明化热化燥，因之表现出呕不止、心下急、郁郁微烦等少阳未罢、阳明里实已显的症状。病兼少阳、阳明二经，故单纯用小柴胡汤不能尽解。唯宜用大柴胡汤二经兼顾，导热以下则愈。治则　疏调肝胆，清热导滞。配穴　足窍阴、至阳、支沟、外丘。释义　取足窍阴，足少阳胆经之井，功能清热养阴，疏泄肝胆之郁，主治胸胁胀痛，心烦咳呕等；至阳乃督脉穴位，功能宽胸利膈。二穴点刺出血，可止呕泄热、开郁除烦。继之取支沟，手少阳三焦经之经穴，可以清利三焦，通关开窍，疏经导滞；配胆经之郄穴外丘，泻胆火之郁。二穴重捣，又是开泻火郁、通腑导滞之术。太阳病，过经十余日而不解，此证仍宜汗解可知也。反二三下之，水气当内陷手少阳三焦，而病胁下满痛，或上燥而口苦咽干，此即为柴胡证。后四五日，柴胡证仍在，虽大便不行，仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕，小半夏汤所不能止，于是胃中燥气迫于心下，而心下急，郁郁微烦，则宜于小柴胡汤中加枳实、大黄以和其里，里和而表气自解矣。伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草（炙）一两，生姜（切）一两，半夏（洗）二十铢（本云五枚），大枣（擘）四枚，芒硝二两。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。讲解：根据文意，“下之以不得利”应改为“下之而不得利”。太阳伤寒十三日未解，传入半表半里而又及里，而成少阳阳明并病。胸胁满而呕为少阳柴胡证，日晡所，即申酉时日将落的时候，热结于里，常在此时发热，潮热，有人解释为定时发热，是错误的，潮热，乃其热如潮，形容热势汹涌，为阳明证，已而微利，根据后文来看，当是误治后的反应。此本柴胡证指的是少阳阳明并病的大柴胡汤证，用大柴胡汤后不会下利，现在反而微利，说明医者误用巴豆类温热攻下药，虽做成丸药后其泻下作用减缓，仅微利而已，但已属误治。下后里虚，虽仍是少阳阳明并病，但不宜用大柴胡汤之峻剂，应先服小柴胡汤解外治其胸胁满而呕。外是相对于阳明而言，少阳在外，而非解表，然后服小柴胡加芒硝汤治其潮热，芒硝与石膏同属大寒药，解热力强，而大黄等药是偏于祛里实，消胀满。本方是小柴胡汤取原方三分之一量加芒硝而成，原方一剂三服，现仅取一服之量再加芒硝，芒硝为结晶体，不与他药同煮，仅在最后放入药中，微微加热即可。用于治疗小柴胡汤证又见大便不通发潮热，热盛时可再加石膏。浅析　言大柴胡证误以丸药攻下辨治。“十三日”乃一周再周经尽后，值阳经主气之期。伤寒表证缠绵十三日不解，表明病者体质尚强，病多传为热化，见胸胁满而呕的少阳证，且热剧于阳明气旺之时，更为大柴胡之属，故施用大柴胡当愈。医者不识，竟以热性泻下丸剂攻之，致使药力留中，逼迫津液下渗而热邪不除。经此误治，胃肠津虚，少阳、阳明见症犹在，徒用大柴胡恐易伤正，故宜用小柴胡从少阳合解，调内枢外。继之加芒硝软坚润燥，泻阳明潮热之实。治则　疏利肝胆，泄热通便。配穴　合谷、太冲、支沟、阳陵泉、照海。释义　取合谷，手阳明大肠经之原，清泻阳明盛热，疏通经气；太冲，肝经原穴，疏调经气的壅闭，平肝泄热潜阳。二穴频泻四关以达外，兼亦治阳明厥阴之风燥。继取支沟，手少阳三焦经之经穴，清利三焦，疏调气机壅滞而通阳络之脉；配足少阳胆经之合穴阳陵泉，疏泄肝胆，导滞通便，加取肾经照海穴，滋阴壮水、泻火调肠，属益水行舟之法。故同取是为疏肝利胆清肠导滞、润燥通便之方。伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。讲解：本条说明不仅少阳阳明并病不可服巴豆类丸药，真正的里实热证也不可服之。伤寒十三日，传入于里曰“过经”。已发谵语，里热证见，当以承气汤下之。如果小便多，津液由前阴出，大肠应燥，大便应干，但病人反而下利，可知曾用丸药攻下，观其脉调和，不是说其为正常之脉，乃是相对于三阴病中阴阳离决、下利清谷、神昏谵语、躁扰不宁之脉微欲绝而言，此调和是由于丸药攻下，中虚而脉不急数，其实仍是里实热证，而无大满、大实、大痛，故不用大承气汤，而用调胃承气汤治之。此两条说明中医治病要明辨寒热，而不能仅着眼于症状，一见便闭，便以丸药逼其肠腑，里实热证时当选用寒凉攻下之品。浅析　言阳明胃实误以丸药攻下辨治。伤寒十三日，一周再周经尽后值阳经主气，病已过经传里见谵语者，属阳明燥热成实，当以承气之苦寒剂荡除实热，护胃存阴。燥实已成，燥热迫津下渗而不能还于胃中，本当见小便利，大便硬。今大便不硬反利，诊其脉象调和，知并非寒利，原因是医者不识病理，误以丸药徒通大便为治，结果逼迫津液下注旁流，胃腑热结更甚。“内实”如此，法当攻实。因前已误治，不宜峻下，故用调胃承气汤泄热和胃主治。治则　开郁泄热，通调胃肠。配穴　厉兑、商阳、支沟、阳交。释义　取胃经井穴厉兑，配大肠经井穴商阳，二穴点针出血，可清泻阳明盛热以宁狂。复取支沟，手少阳三焦经之经穴，配阳交，胆经穴，阳维脉之郄，针法迎而夺之，功能清利三焦，开泻火郁，通腑气、行秽滞以攻“内实”。04和05两条文：伤寒七日为一候，在《内经》即名一候为一日，本论中间亦有沿袭之者，如一日、二三日之日，皆以一候言之，六日愈、七日愈之日，即以一日言之，是不可以不辨也。本论发端云，伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。此二节，盖为传阳明、少阳言之。十三日不解，已将抵二候之末，上节言少阳阳明之传，次节言正阳阳明之传。盖虽在一候之中，传变固不同也。少阳阳明之传，上湿而下燥。上湿则胸胁满而呕，下燥则里热挟湿上熏，而日晡所发潮热。此本大柴胡汤证，见证治证，原不当更见微利。所以致此者，俗工以大柴胡为猛峻，巧借轻可去实之名，下以丸药，既不能决荡下燥，又不能肃清上湿，卒至初服不应，渐积而成微利。究之潮热为阳明实证，法当排决，徒以上湿未祛，先宜小柴胡解其外，而以柴胡加芒硝终之，此邪传少阳阳明治法，宜于先表后里者也。正阳阳明之传，湿去而燥独留。燥热在肠胃，上熏于脑，则神昏而谵语。小便利者，大便必结，而证情反见下利。自下利者，脉必微细，手必见厥，而反见脉条畅，手足温和者，此非自利，亦俗工畏承气猛峻，以丸药下之之失，为其内实未除也。内实必待调胃承气而始尽，益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法，急当攻里者也。独怪近世医家，一见谵语，便称邪犯心包，犀角、羚羊角、紫雪丹，任意杂投，傥有不讳，内实至死不去，即或幸免，正气亦日见消亡。求如丸药下之之古代庸医，并如凤毛麟角之不数数觏也，亦可哀已。太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁（去皮尖）五十个，大黄四两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。讲解：太阳病不愈，一般传入半表半里或传里，但也有热结在膀胱而成瘀血证者。热结膀胱，非谓瘀血结在太阳之腑膀胱之里，而言其部位在于少腹，因人站立，液体物质就下，多结于腹底盆腔。瘀血中晦恶之气上冲大脑而发狂躁，有的瘀血可自行排出则愈，不能自下者，或下之未尽者，都可用桃核承气汤下之则愈。若表证未解，还不可用桃核承气，应先用麻黄汤或桂枝汤解表，表证已解，仅见少腹急紧结硬，按之有抵抗感，其人如狂，才能以桃核承气汤攻之。本方用调胃承气汤攻里热，加入桃仁祛瘀血，桂枝降其上冲之晦恶之气。临床多用于瘀血证急性发作期以发狂为主证者，而不用于内出血病人而意识正常者，后者多属少阴篇桃花汤证。瘀血多在体内潜伏，太阳病时即可诱发瘀热互结而致病，但亦有无太阳病而发病者，从另一个角度说明膀胱非指太阳腑证，而指少腹这一部位而言。浅析　此言经邪入腑致小腹瘀血证治。太阳表邪不解，邪气循经入腑化热而结于膀胱。膀胱为水府，血本无所容蓄，即“膀胱者，州都之官，津液藏焉”是也。然膀胱者，胞之室，胞为血海，居膀胱之外。热结膀胱，熏蒸胞中之血不循其常，溢入回肠而成少腹急结，瘀血初结，若血能自下，则热随血出，其病可愈。若少腹急结已成，非药不足以攻下，又当于未攻之前先解其外，断内传之路。后宜桃核承气汤活血散瘀、泄热通便。治则　活血逐瘀，疏经泄热。配穴　关元、四满、太溪、飞扬。释义　关元为足三阴与任脉之会，正在胞中，又为血海，针刺清热利湿治膀胱热结；四满为足少阴肾经，冲脉之会，主治少腹积聚，功能调补肝肾活血散瘀。二穴重捣用泻法，可祛胞中瘀血之热结。因证属经邪入腑而来取肾经原穴太溪，补肾壮水以制热；飞扬为足太阳膀胱经之络穴，别走少阴取之可以疏通表里经气，泄热行血，且二穴原络相配，统主肾与膀胱表里相通之疾。太阳病不解，标热陷手少阳三焦经少阴寒水之脏，下结太阳寒水之腑，直逼胞中血海，而血为之凝，非下其血，其病不愈。考其文义，当云“血自结，下之愈”，若血既以自下而愈矣，不特下文“尚未可攻”“乃可攻之”俱不可通，即本方亦为赘设矣。此非仲师原文，必传写之伪谬也。至如如狂之状，非亲见者不能道，非惟发即不识人也，即荏弱少女，亦能击伤壮夫。张隐庵以为病属气分，非若抵当汤之发狂，徒臆说耳，岂气分亦可攻耶？若进而求如狂所自来，更无有能言之者。盖热郁在阴者，气发于阳。尝见狐惑阴蚀之人，头必剧痛，为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人，虽不若是之甚，而蒸气上蒙于脑，即神智不清，此即如狂所由来。热伤血分，则同气之肝脏失其柔和之性，而转为刚暴，于是有善怒伤人之事，所谓铜山西崩，洛钟东应也。血之结否不可见，而特如狂为之候，如狂之愈期何所定，而以医者用下瘀方治为之候，故曰其人如狂，血自结，下之愈也。惟外邪未尽，先攻其里，最为太阳证所忌，故曰“尚未可攻”。而解外方治，仲师未有明言。惟此证由手少阳三焦水道下注太阳之腑，则解外方治，其为小柴胡汤，万无可疑。惟少腹急结无他证者，乃可用桃核承气汤以攻其瘀，此亦先表后里之义也。伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏（洗）二合半，大黄二两，牡蛎（熬）一两半，大枣（擘）六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。讲解：伤寒八九日，传入半表半里，而为柴胡证，少阳柴胡证不可下，若下之，即如后文64条言“下则悸而惊”。少阳病热在胸腹腔间，而胸胁苦满，若吐或下，更虚其里，热乘势入里，攻冲头脑而烦惊。胃气不和而谵语，里虚生饮，水饮受邪热客气激荡上冲不下，而小便不利。水饮停滞而身重、不可转侧，以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。本方为小柴胡汤加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝而成，小柴胡汤治胸满而烦，龙骨、牡蛎治神经官能症之烦惊。铅丹有毒，亦治惊悸，临床一般用3g。谵语而加大黄，气上冲而加桂枝。本方多用于精神失常症状。浅析　言误下邪热内陷证治。“伤寒八九日”属一周经尽后值阳明少阳主气之期，误下后表邪迅速内陷化热，邪陷少阳，火郁之邪循经上扰，故胸满烦惊；少阳枢机不利，三焦决渎失职，故小便不利；热邪入胃，则谵语；下后气机不畅，湿被热邪所困，壅滞于中，故见一身尽重，不可转侧。治宜柴胡加龙骨牡蛎汤枢解内外，泄热祛烦，镇惊潜阳，使气机调畅，诸症可愈。治则　清泻火郁，安神定惊。配穴　大陵、外关、合谷、足临泣。释义　输主体重节痛，取大陵心包络之输穴，清热调滞，以治一身尽重，清心安神，以疗胸满烦惊；配外关，手少阳三焦经之络穴，别走心包，通阳维脉，疏经活络，可宣泄少阳火郁，调畅三焦气机以助大陵之用；合谷手阳明之原，清泻阳明而止谵语。因少阳气火交郁之候较甚，故加取胆经之输穴足临泣，通带脉，与外关主客相应，可以增强清肝利胆，泄热潜阳，疏经止痛作用。伤寒八九日，正二候阳明受之之期，本自可下，惟下之太早，虽不必遽成结胸，而浮阳冲激而上，水湿凝冱而下，势所必至，浮阳上薄于脑，则谵语而烦惊。水湿内困于脾，则胸满而身重。所以小便不利者，下既无气以泄之，上冒之浮阳，又从而吸之也。以太阳寒水下并太阴而为湿也，因有胸满身重小便不利之变，故用柴胡汤以发之；以阳明浮热，上蒙脑气而为谵语，上犯心脏而致烦惊，于是用龙、牡、铅丹以镇之；以胃热之由于内实也，更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨、牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓龙骨、牡蛎启水中之生阳，其于火逆惊狂起卧不安之证，用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者，及烧针烦躁用桂甘龙牡者，又将何说以处之？要而言之，邪热之决荡神魂也，若烟端火焰，上出泥丸，即飘忽无根，于是忽梦山林，忽梦城市，忽梦大海浮舟，而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也，若垂死之人，肌肉无气，不能反侧，于是身不得起坐，手足不得用力，而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之，则神魂无归；非发下陷之湿而外泄之，则体魄将败。是亦阴阳离决之危候也，彼泥柴胡为少阳主方者，又乌乎识之！伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。讲解：开始为太阳伤寒证，而腹满，说明谵语病已入阳明，寸口脉浮紧，为表证未罢，故此为太阳阳明并病。《医宗金鉴》认为下半句“此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”有误，当是。浅析　言肝邪乘脾证治。病起于伤寒，继而见腹满谵语，状似阳明里实，脉当沉滑有力，然此是寸口脉浮而紧。按《脉经》：“浮而紧者名曰弦，弦为肝脉。”脾主腹，肝气盛则多言，故腹满谵语乃肝旺所发，侮其所胜，直犯脾土使然。纵者纵势而往，这里指木克土。言刺期门，乃泻肝经邪热以制其纵。伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。讲解：伤寒，发热恶寒，说明表证仍在，里有热而大渴欲饮水，饮多则腹满。伤寒应无汗，此时自汗出，说明表欲解。小便利，而水有出路，热可泄，满可消，故病欲解。“此肝乘肺也，名曰横，刺期门”亦不可理解，为误。浅析　言肝邪乘肺证治。病伤寒，当见发热无汗、啬啬恶寒。太阳主表，肺主皮毛亦主表，表病则影响肺气宣降，肺为水之上源，能下行津液通调水道，肺失宣降，故外见无汗，下见小便不利。肺气宣降无力，肝木之邪放纵无制，木火刑金，津液劫烁，表现为大渴欲饮水，饮而不利，故其腹必满。此属肝木乘肺金之虚而侮所不胜见症。横者横肆妄行以下犯上，这里指木侮金。言刺期门，乃泻肝邪以平其横，使肺气有权行宣发肃降之职。则自汗出小便利，其病欲解。单玉堂按　上言肝乘脾为纵，此言肝乘肺为横。肝之经脉，从足大趾上行绕过前阴上达头顶与督脉会，肝气犯逆，或乘脾土或侮肺金。肺为水之上源，肾之经脉，从肾上贯肝膈入肺中。肺失肃降，则下焦气化不及；脾失健运，则中焦积湿不化，以致三焦水道受阻而腹必满。仲师言刺期门，期门为肝经募穴，是肝、脾、阴维三脉之会，针刺可疏泄肝经气滞壅闭，肝藏血主筋，故能宣导气血，平肝泄热安神，舒筋缓挛，息风苏厥。故凡女子热入血室，伤寒过经不解，胸满、胁痛、目疾、胃脘嘈杂等，属肝邪动犯者，咸可刺之。伤寒，少腹满痛，谵语，寸口脉沉而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。此条订正。伤寒发热自汗出，大渴欲饮水，其腹必满，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。小便利，其病欲解。此条订正。刺期门二节，有数疑窦，不特无刺期门之确证，即本文多不可通。腹满谵语似阳明实证，脉应滑大而数，不应见浮紧之太阳脉，一可疑也。即张隐庵引《辨脉篇》曰：脉浮而紧名曰弦。不知紧与弦本自无别。若即以此为肝脉，其何以处麻黄证之浮紧者？是使后学无信从之路也，二可疑也。《金匮·妇人杂病》原自有热入血室而谵语者，然必昼明了而夜谵语，即不定为夜分谵语，亦必兼见胸胁满如结胸状，又有下血谵语者，又必以但头汗出为验，今皆无此兼证，三可疑也。发热恶寒，病情正属太阳，不应即见渴欲饮水之阳明证，四可疑也。腹满为病，固属足太阴脾，然腹满而见谵语，何以谓之肝乘脾？五可疑也。且渴饮胃热也，腹满脾湿也，何证属肝，何证属肺，而必谓之肝乘肺，六可疑也。不知书传数千年，累经传写，遗脱讹误，在所不免，仍其讹脱之原文，奉为金科玉律，此亦信古之过也。吾谓上节为太阳寒水不行于表，分循三焦，下陷胞中，水与血并结膀胱之证，属血分；次节为胃中胆汁郁热上薄，吸引水道不得下行之证，属气分。故首节当云“少腹满痛，谵语，寸口脉沉而紧”。惟少腹满痛而见谵语者，乃可据为膀胱蓄血。脉沉紧者，责诸有水，太阳之水，合其标热下陷寒水之一脏一腑，乃有蓄血之证。蓄血则痛，即前文所谓脏腑相连其痛必下者是。如是，方与《金匮》刺期门条例相合。盖水胜则肝郁，郁则伤及血分，气闭而为痛，小柴胡、小建中汤诸方，并同此例。然则刺期门者，正所以宣肝郁而散其血热也。次节当云“发热汗出，渴欲饮水，其腹必满”。盖胃中胆汁太多，化为阳明浮火。发热自汗者，浮火之上炎也。浮火在上，则吸引水气而不得下泄，故其腹必满。胆火上炎，外达肺主之皮毛为发热、为自汗，故谓之肝乘肺。阳热在上，吸水不行，则腹为之满，非刺期门而疏肝郁，则胆火不泄。胆火不泄，则浮阳上吸而小便不利。小便不利，即腹满不去，病将何自而解乎？水气直下为纵，纵者直也；水气倒行为横，横者逆也。后文太阳、少阳并病，刺期门者，义与此同，若夫“啬啬恶寒”四字，决为衍文，削之可也。

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参考书目《曹颖甫医著大成》《胡希恕伤寒论讲座》《单玉堂伤寒论针灸配穴》

作者：曹颖甫，胡希恕，单玉堂。编辑整理/刘继芳

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