伤寒杂病论middot小柴胡汤_伤寒疾病

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（一）

血弱气尽①，腠理②开，邪气因入，与正气相搏，结于协下。正邪分争。往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下③，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。①血弱气尽：气血不足、正气衰弱的意思。②腠理：皮肤、肌肉之纹理。③邪高痛下：邪高指邪在上焦，痛（一作病）下是指病邪渐传人下部。小柴胡证的病机及转属阳明之证治王肯堂：血弱气尽至结于胁下，是释胸胁苦满句；正邪分争三句，是释往来寒热句，倒装法也。嘿嘿不欲饮食，兼上文满痛而言；脏腑相连四句，释心烦喜呕也。尤在泾：血弱气尽，膝理开，谓亡血、新产、劳力之人，气血不足，胰理疏豁，而邪气乘之也。邪入必与正相搏而结于胁下，胁下者，少阳之募，而少阳者，阴阳之交也，邪气居之，阴出而与邪争则寒，阳入而与邪争则热，阴阳出入，各有其时，故寒热往来，休作有时也，嘿嘿不欲饮食，必如上条。“脏腑相连”四句，是原所以邪气入结之故，谓胆寄于肝，地逼气通，是以其邪必从脏入腑，所以其痛必下也。邪高谓病所来处，痛下谓病对结处，邪欲入而正拒之，则必上逆而呕也，至其治法，亦不出小柴明和解表里之法，服后邪解气和，自必不渴，若渴者，是少阳邪气复还阳明也。以法治之者，谓当从阳明之法，而不可复从少阳之法矣。黄坤载：少阳之病，缘太阳阳明之经，外感风寒，经气郁勃，逼侵少阳，少阳之经，因于二阳之侵，血弱气尽，腠理开泄，二阳经邪因而内入，与本经正气两相博战；经气郁迫，结滞胁下，少和之经，自头走足，脉循胁肋，病时经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满、胁下痞硬之故也。正气病则正亦为邪，阴郁而为寒，是为阴邪；阳郁而为热，是为阳邪。邪正分争，休作有时，此往来寒热之故也。分争之久，正气困乏，精神衰倦，静默无害，饮食不思，此嘿嘿不欲饮食之故也，脾脏胃府以膜相连，一被木郁，则胃气上逆，脾气下陷，脾气既陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆，则上脘填塞，君火下降，浊气涌翻，于是心烦而喜呕吐；胃土逆而邪高，脾气下陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也，是皆小柴胡汤证，宜以主之。郑重光：少阳、阳明之病机在呕渴中分，渴则转属属阳明，呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也，服柴胡汤渴当止，若服柴胡汤已加渴者，是热人胃广付，耗津消水，此属阳明胃病也。方有执：已，毕也。渴亦柴胡或为之一症，然非津液不足，水饮停逆则不渴，或为之渴，寒热往来之暂渴也。今服柴胡毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃，亡津液而渴可知，故曰属阳明也。“血弱气尽，腠理开”，指出气血虚弱之人，因营卫失和，卫阳不能外固腠理疏松；“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，指出邪气乘人体之虚直入于里，与正气相搏，结于胁下，胁下为少阳所主部位，知邪气直入少阳。少阳主半表半里，故正邪分争，互有胜负，正胜则热，邪胜则寒，故往来寒热，休作有时；胆热内郁，疏泄不利，故神情默默；木不疏土，脾失健运，故不欲饮食。脏腑相连，指肝脾相连，脾胃相关；其痛必下，脾主大腹，肝木乘脾，痛在腹中，腹部较肝胆部位偏下，故云：其痛必下；“邪高”，指肝胆有病，“痛下”，指腹痛，病在肝胆，痛在腹中，故云：邪高痛下；胆热犯胃，胃失和降，故使呕也。方用小柴胡汤和解少阳枢机。服用小柴胡汤后，出现渴者，疾病已转属阳明，阳明为里热实证，治宜清下。本条补述了少阳发病的病因。96条指出“伤寒五六日，中风”，因外邪多日不解，或治疗不及时，邪由太阳进入少阳。本条指出“血弱气尽，腠理开”，因人体正气虚弱，腠理疏松，邪气直入少阳。

（二）

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重①；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中②与也，食谷者哕③。①后必下重：大便时有肛门下坠感。②中：适合，当。③岁：呃逆。太阳病兼太阴里虚而被误下改变的柴胡疑似证。柯韵伯：浮弱为桂枝脉，恶风为桂枝证，然手足温而身不热，脉迟为寒，为无阳，为在脏，是表里虚寒也。法当温中散寒，而反二三下之，胃阳丧亡，不能食矣。食谷则哕，饮水则呕，虚阳外走，故一身面目悉黄；肺气不化，故小便难而渴；营血不足，故颈项强；少阳之枢机无主，故胁下满痛，此太阳中风误下之坏病，非柴胡证矣。柴胡证不欲食，非不能食，小便不利，非小便难，胁下痞硬不是满痛，或渴不是不能饮水，喜呕不是饮水而呕，与小柴胡汤后必下利者，虽有参甘，不禁柴芩、瓜蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证，而非柴胡坏证……此条似少阳而实太阳坏病。成无己：得病六七日，脉迟浮弱，思风寒，手足温，则邪气在半表半里未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛；胃虚为热蒸之，薰发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解，小便难者，内亡津液，虽本柴胡汤证，然以里虚、下焦气涩而小便难，若与柴胡汤又走津液，后必下重也。不因饮水而呕者，柴胡汤证；若因饮而咽者，水停心下也。《全匮要略》曰“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”。饮水者，水停而呕；食谷者，物聚而哕，皆非小柴胡汤所宜。二者皆染胡汤之戒，不可不识也《金鉴》：得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也；脉浮，太阳脉也；恶风寒，太阳证也；手足温，太阴证也。医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄太阴之证已具矣；颈项强，则阳明之邪未已也；小便难者，数下夺津之候也。此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病，若更以有少阳胁下满痛之一症，不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。尤在泾：病六七日，脉浮不去，恶风寒不除，其邪犹在表也。医及二三下之，胃气垂伤，邪气入里，则不能食而胁下满痛，且面目及身黄，颈项强，小便难。所以然者，其人脉迟弱而不数，手足温而不热，为太阴本自有湿，而热又入之，相得不解，交蒸互郁，而面目身体悉黄矣。颈项强者，湿痹于上也；胁下满痛者，湿聚于中也；小便难者，湿不下走也，皆与热相得之故也。医以其胁下满痛，与柴胡汤以解其邪，后必下重者，邪外解而湿下行，将欲作利也。设热湿并除，则汗液俱通而愈矣，何至下重哉。本渴而饮水呕者，《金匮》所谓“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家也”。饮在心下，则食谷必哕，所谓诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之是也，岂小柴胡所能治哉。本条文“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温”是追叙患病的日数及先时的脉证。从其脉证来分析，柯氏、《金鉴》都认为是里虚表未解之证；而成氏则认为是半表半里证，欠妥，因从脉征来看，并无半表半里之少阳证。尤氏虽认识到表邪未解，但对里虚的估计不足，仅认识到太阴本自有湿。柯氏、《金鉴》认为本自虚寒，下之只能伤其胃阳，因此出现寒湿发黄；而尤氏和成氏则认为下后表邪内陷，热入于里与内湿相结，而造成湿热发黄。两者有着根本的不同。因此，对本条文最后提出“柴胡汤不中与之”的理解也截然不同。我们认为柯氏、《金鉴》之说似为有理，因为条文一开始就明确指出“脉迟浮私，手足温”，伤寒本论中日“太阴伤寒，手足自温”，可见其先时之证，当系太阳表邪未解，而兼见太阴里虚寒之证无疑，应温中解表。但医屡用攻下，正气愈伤，土虚湿郁而发生一系列变证。脾胃阳伤，故不能食；土虚无从安木，肝木横进，故胁下满痛；湿邪郁蒸，而面目身黄。王好古曰：“伤寒病……若下之太过，往往变成阴黄。”湿滞于下，故小便不利；湿痹于上，故颈项强。若医不察，以胁下满痛误用小柴胡汤，“虽有参草，不禁柴岑”，以致脾气更虚，中气下陷，故必下重。柯氏并举柴胡证与本证详细对照分析，辨其真伪，其论颇得要领。

（未完待续，请明日继续
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