引言：

在少阳本证篇中已经讲过，少阳本证只是单纯的少阳郁火循经上攻，而出现头面五官诸窍的急性炎症，治疗方以柴芩草汤，清透少阳郁火。

小柴胡汤不是少阳本证的代表方，误用会导致少阳邪热未去，阳明里热复炽。

那么，小柴胡汤的病机究竟是什么呢？

本节提要：

1、小柴胡汤证的核心病机。

2、“往来寒热”的真正含义。

3、少阳胆郁犯胃的机制及见症。

4、胃虚停饮的机制。

5、医案示例。

6、今天的内容前半部分跟上节重复，大家可复习一下，读起来更连贯。

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《伤寒论》里的“伤寒”或“中风”，在绝大多数情况下，都是指起病的病因（寒邪或风邪），并不是指太阳伤寒证或太阳中风证。

伤寒而起病者，经过五六日的表闭，就容易阳郁化热，传入少阳或阳明经。

中风而起病者，因胆为风木之腑，外风伤人后，同气相求，风邪易很快传入少阳经，不必经过三五日的表闭阳郁过程。

所以伤寒五六日，或中风当日，外邪均可传入少阳经。总要看是否有少阳证的脉症出现，才可以判断是否已邪传少阳经。

“往来寒热”的真正含义

对于“往来寒热”，教科书的解释是：“恶寒与发热交替出现”，讲得还不够到位。

细而言之，它是指病人先有恶寒的感觉，轻则冷飕飕欲多加衣物，重则打寒战，此时体温可能升高，但病人并不觉得发热，也不怕热。（元气尚弱，尚在蓄积能量，邪气为胜）；随后只觉发热，怕热，却不再恶寒，反欲去衣被，（正气已足，正与邪争，欲祛邪外出）。

“寒热往来”是少阳病特有的热型，也反映出小柴胡汤证的病人，多有中气素虚的体质特点。

如果是太阳病的发热，他一方面觉得怕冷欲加衣被，一方面自己还觉得发烧，恶寒发热一直并见。临床注意鉴别这两种热型。

“胸胁苦满”：是自觉胸部或者胁肋处有胀满不适的感觉，叩诊也常有右胁或后背肩胛处的叩痛，这是邪结少阳经的特征之一。

“嘿嘿”和“心烦”：是邪热郁结于少阳经，胆郁不舒，影响情志不畅的反应。轻者，情志不舒，见表情“默默”，重者，“心烦”易怒。临床发现，少阳证的病人，往往都有心情不舒或易怒的倾向。

少阳胆郁犯胃的机制及见症

一般地，邪结少阳，胆郁气逆，如果脾胃不虚者，则少阳胆经的郁火（风火），就易循经上冲于头目五官诸窍，而见头、目、耳、鼻、口、咽喉等诸窍的郁火证；

如果有脾胃虚弱者，则胆经风火，易犯脾胃。有胃气虚者，则胆火犯胃；有脾虚者，胆火乘脾。

如有胃虚者，则少阳胆经的郁火，就容易犯胃。轻者，不欲饮食，食难下行；重者，恶心、喜呕。胆郁犯胃，胃虚不化，食积生痰，胃气上逆，易呕吐食物或痰涎。

胆郁气逆，胃肠失于和降，大便也易排出困难，或便秘，或便出粗大臭秽，这在儿科中尤为常见！很多便秘的小儿，多有新感少阳病，或既往上呼吸道感染史，滥用清火药后致余邪伏于少阳。这类患者多可从少阳论治。（可参看后文的医案示例）

小柴胡汤证的病机特点

(1)邪热郁结于少阳经：常有“往来寒热”，“胸胁苦满”，“嘿嘿”、“心烦”等表现；

(2)胆郁犯胃，胃虚停饮：常有“不欲饮食”和“喜呕”等表现。

总之，外邪郁结于少阳经，胆火犯胃，兼胃虚停饮，是小柴胡汤证的主要病机特点。

发热耳鸣案

叶某，女，35岁，这是在我处看脑鸣耳鸣胸闷等证的患者。患者因洗澡后穿衣少而受寒，次日出现发烧，体温38度，同时全身发软无力，恶寒而无汗，两侧头痛，双侧鼻塞，而且原有的脑鸣耳鸣加重，纳减，唇干，晨起咳嗽，咯黄白痰。

辨证分析：

1、两侧头痛、耳鸣脑鸣加重、唇干为邪郁少阳，全身乏力为阳气郁于少阳而不能达于周身所致。

2、纳减、晨起咳嗽伴有黄白痰等为胃虚停饮；

3、受寒起病，无汗恶寒，双侧鼻塞，发烧38度，为寒邪闭表，表闭不开；

总结：外受风寒后，太阳少阳两经为风寒所郁，以少阳郁火为主。

拟方：小柴胡颗粒，一次两袋。

次日患者回复服药后症状几乎全部消失，唯有喉咙痛，而且月经来了。考虑少阳邪热未尽，嘱继续服用小柴胡，但改为每次一包，告愈。

按：患者虽太阳少阳同时受邪，但以少阳受邪为主，服小柴胡颗粒之后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，不仅少阳诸症痊愈，太阳表闭也得开，而且月经亦至。

学生张鹏医案

小柴胡汤的方药分析

柴胡—辛平，透散透达郁结于少阳经的外邪；

黄芩—苦寒，清泄少阳经的火热；

柴胡配黄芩—清透少阳郁结之邪热。

半夏配生姜—化胃中之痰饮，降气止呕；

人参、大枣、炙甘草—补胃气之虚，杜绝生痰之源。

如此，胆经郁火去，胆气下降，则胃气随之而降，诸症自除。

论胃虚停饮的机制

一般来说，只是胃气虚，不会产生停饮。若兼少阳胆有郁火，胆郁犯胃，胃的消化吸收就要大打折扣。

细而言之，肝胆有郁，就不能很好地分泌胆汁去帮助胃消化，胃的消化酶不够，胆汁分泌不够，排泄也不畅通，胃就消化不良。消化酶、胆汁加食糜在胃里面停留的时间一长，混合物就会发酵、变臭，就形成了中医所讲的痰饮。

这个痰饮是因为胆抑制了胃的消化吸收，食糜、消化酶、胆汁下不去才产生的。核心病机是少阳胆经郁火犯胃！

所以小柴胡汤中主以柴芩解决少阳胆经郁火上攻的问题，郁火不上攻，胆汁自己就往下面走，半夏、生姜化已生之痰饮，同时降逆止呕，使气机往下面走。胃气和降后，这些食物就能变成人体可以吸收的东西，自然也就不会停饮生痰。

厌食便秘案

王某，男，9岁，因纳少、挑食来就诊。饭后有饱胀感，便秘，小便黄。不容易入睡，梦多。

脉诊：两脉均滑软而弦。

望诊：唇红，舌红，扁桃体略大，不红。苔白黄腻。

腹诊：右胁叩痛，心下压痛。

辨证分析：

1、刻下虽无外感症状，但有右胁叩痛，扁桃体大，左脉滑弦，小便黄，为邪郁少阳；纳少、挑食，饭后饱胀感，为胃虚停痰，胆热犯胃；（小柴胡汤证）

2、心下压痛，右脉滑，舌苔黄腻，便秘，为痰热结胸。（小陷胸汤证）

拟方：小柴胡汤合小陷胸汤

柴胡12g黄芩5g姜半夏8g党参5g

生姜5g大枣15g炙甘草5g黄连2g

瓜蒌15g

七剂颗粒剂，温水冲服，日一副，分二服

服完7剂，诸症大减，续以归芍六君子丸调理而收功。

↓↓↓详情参见：当母猪遇上小柴胡汤以后

下节预告：小柴胡汤或然证的解析

少阳病影响的范围极广，可以累及肺系、胸心系、胃肠系、或泌尿生殖等多个系统。我们辨明病人有小柴胡汤证后，如何根据兼夹的脉症，考虑有哪些兼夹病机，从而灵活加减，有的放矢？

精彩继续……

启示：从11月9日开始，余秋平讲中医经典的公众
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