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郝万山讲《伤寒论》第01集

郝万山讲《伤寒论》第02集

郝万山讲《伤寒论》第03集

郝万山讲《伤寒论》第04集

郝万山讲《伤寒论》第05集

郝万山讲《伤寒论》第6~8集

第09讲太阳病病程的时间规律

大家好，我们上课。

我们上次课的内容，讲了太阳病的提纲，讲了太阳病的分类。太阳病的提纲原文是说：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这一条列了三个症状，其实这三个症状，脉浮对诊断表证具有广泛的临床意义，头项强痛是太阳经脉受邪、太阳经气不利的（表现），是诊断太阳病的定位性症状。恶寒呢，可以是表证的共同特征，也可以是里阳虚的表现。因此要想诊断为太阳风寒表证，这三个条件必须具备，也就是这三个要素的集合，也就是说这三个条件同时符合、同时具备的，我们才可以诊断为太阳风寒表证。这就是提纲证的意义。所以以后，凡是说太阳病，特别是指太阳风寒表证的话，它都应当具备脉浮、头项强痛和恶寒这样的临床特征。

由于人体的体质有不同，感邪的性质有差异，所以在临床上就出现了外邪伤人的表证阶段的不同类型。随后，《伤寒论》在第2条、第3条、第6条提到了太阳中风、太阳伤寒、太阳温病和风温的问题，这四个证候都是表证初起阶段的临床表现，其中中风和伤寒是典型的风寒邪气伤人阳气的病变，可以说，它们都属于六经辨证的太阳病的范围。至于温病和风温，是温热邪气侵袭人体的病变，张仲景在《伤寒论》里把它仍然叫做太阳病。不过第6条的那个太阳病，仲景那个时候是这样说。后世医家认为是温热邪气伤人体表的阴液，它就不是风寒邪气伤人体表的阳气，（风寒）伤体表阳气的我们可以把它叫做太阳病，（温热）伤体表阴液的就不应该叫做太阳病了，而应该叫做手太阴温病。只不过仲景那个时代，对温热病伤人阴液的病变的辨证论治还没有形成一个系统的认识。或者说，《伤寒论》现存的本子里头还没有形成系统的认识，所以那个时候呢，他仍然用太阳病这三个字来说明这一个外感温热邪气的初起的证候。中风、伤寒、温病、风温这四个证候都以发热为主要特征，都是因为外邪所造成的，发热、汗出、恶风、脉浮缓，这是太阳中风；恶寒、发热、无汗、身疼痛的，这是太阳伤寒；发热而渴、不恶寒的，这是太阳温病，我们今天就直接把它叫做温病就可以了；高热、汗出而热不退的，这叫做风温。这四类证候的特征，我们应当学会区别。

今天我们接着讲新课。

请大家打开讲义，第11页第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”

这条的前半段是讲病发于阴、病发于阳的问题，这里的阴和阳，我们归纳一下注家的认识，“病发于阳”有一部分注家认为是三阳，病发于三阳，是阳证，说“发热恶寒者，发于阳也”，也就是说，以发热为主要特征的证候应当是阳证，应当是三阳病。确实是太阳病，发热恶寒同时出现；阳明病，是但热不寒，或者是热结在里，表里俱热，或者是蒸蒸发热，或者是日晡所发潮热，阳明病也是以发热为主要特征的；对于少阳病来说，或者是往来寒热，或者是头痛发热，或者是呕吐而发热，也是以发热为主要特征的。所以以发热为主要特征的是阳证，是三阳的病。那么阴呢？就是指的三阴，指的阴证。以恶寒为主要特征而不发热的，一般来说是三阴的病，是阴证。这样解释，这样理解病发于阴，病发于阳，符合不符合临床实际情况呢？应当说，临床确实是这样。因为发热和恶寒，是外感病病程中最常见的两种证候，所以以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征的是阴证。你把握了，辨别出阴阳就把握了辩证的大方向。这个认识，可以说有指导临床的意义和价值。因此在有的书里，就把这一条在编排归类的时候，放到了太阳病篇的最前面，把它作为第一条，就是说六经辩证，分三阴三阳，三阴三阳分证实际就是阴阳分证，因此把“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”放为第一条，是辨阴阳的总纲。《金匮玉函经》也是把它放在第一条的，可是问题是这个认识和后面这句话结合起来的话，“发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈”，发于阳，是阳证，要七天才能好，如果是阴证的话，六天就可以好，这和临床的实际不相符合，因为阴证是真阳衰微的证候居多，常常是不去治疗的话，它很难自愈，怎么发于阴六天就可以好呢？所以如果和后面的话结合起来的话，那么人们就对刚才的认识产生了动摇，于是乎就出现了第二种认识：“发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴”。“发热恶寒者，发于阳也”，太阳病确实是发热恶寒同见，发于阳就是发于太阳，符合临床实际，符合《伤寒论》对于太阳病的认识；“无热恶寒者，发于阴也”，少阴病，特别是少阴寒化证，在它的早期阶段，没有发热，只有畏寒踡卧，手足逆冷，下利清谷，脉微欲绝，还有但欲寐这样的真阳衰微的证候。所以说发热恶寒是太阳病，无热恶寒是少阴病，也符合临床实际，但是如果和后面的话结合起来，说“发于阳者，七日愈”，太阳病确实它的自然病程是七天，一会儿我们将会提到，而少阴病，特别是对于真阳衰微的这种少阴寒化证，它六天绝对不能自己好，如果不积极救治的话，肾阳越来越虚，最后可能会导致亡阳而死的这种不良后果。所以少阴病，它六天不能自己好，这种解释和后面的七日愈、六日愈的问题又不相符，于是又有人想出了第三种解释方法，说“发于阳”是发于太阳中风，因为风为阳邪，太阳中风证是风阳之邪伤卫阳，这就叫做发于阳，所以它起病之初，“发热恶寒者，发于阳也”，就见到了发热、恶风寒，这是风阳之邪伤卫阳，就叫做太阳中风证；“无热恶寒者，发于阴也”，阴是指的太阳伤寒，原文第3条说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，在它的起病之初，对于太阳伤寒来说，它就是无热恶寒，所以说发热恶寒是太阳中风的初起阶段，无热恶寒是太阳伤寒的初起阶段，和临床实际情况也相符合。如果我们结合后面的话，“发于阳者，七日愈”，太阳中风证七天可以好，它的自然病程一般来说是七天，“发于阴者，六日愈”，对于太阳伤寒来说，别看它寒邪闭表，无汗高热，这个病，它的病程要比那个自汗出的那个病的病程要短，它倒容易好，如果结合后面的这两句话，我觉得发于阳是发于太阳中风，发于阴是发于太阳伤寒，更符合整个原文的意思。因此说，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”很可能就是专门辨太阳伤寒和太阳中风初起的一个条文，只不过这样解释，好像把这个条文的指导意义给降低了，因为有的人把它作为指导辨阴阳的、把它上升到辨阴证阳证的总纲，这个纲领就比较高一些，所以这三种观点都供大家参考。

下面我们就要谈一谈什么叫“阳数七”、什么叫“阴数六”，对于这个问题，历代医家的注释和说法都不太一致，我在这里引用了唐代孔颖达《尚书正义》中的一段话。这段话是怎么说的呢？这段话实际上它的主要核心内容来自《易经·系辞》中的意思，他认为自然界的一切事物都是从无到有，无中生有的嘛，从无到有，从有到大，从小到大，逐渐发展而来的。孔颖达自己说，五行为什么把水放到了第一位呢？从五行这个词来说，它和五材的概念是不同的。五行和五材都是指的木、火、土、金、水，这五个字在五材中是指看得见、摸得着的具体的事物，所以《左转》就有“天生五材，民并用之”这样的话。在五行中，“行”是什么意思？《说文解字》在写这个“行”的时候是这样写的，说“人之步趋也”，就是人向前迈步走，这就是行的意思。行字的这个含义，直到现代汉语里还是这样，象我们通常所说的人行道、自行车，这个行，就是运动的意思，所以木、火、土、金、水在五行中，它的含义不是指的具体的、看得见、摸得着的、形而下的木头、哗哗的流水、熊熊的火焰、广大的土壤和坚固的金属，而是指的气的运动、气的运动特征、气的运动方式，所以汉代的《白虎通》说了这样的话，“言行者，欲言为天行气之义也”，为什么用这个行呢？之所以用这个行字，而不用这个材字呢？“欲言”，是想说；木、火、土、金、水在这里代表的是天，天就是大自然，大自然气的运动特征，所以张仲景的《伤寒杂病论序》里自己说“天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏”，大自然敷布了五行之气，才有了万事万物的生生不息；人体禀受了五种常规的气的运动方式，才化生了以五脏为核心的脏腑经络系统，这是《伤寒论》中对五行的认识。在《黄帝内经》里，常常把五行又叫做五运，说“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”所以它把五行又叫五运，五行和五运、阴阳并列起来，认为这是化生大自然万紫千红生命世界的本源。关于五行的问题，我们在后面还会提到。

这里孔颖达所说的“五行之体”就是五行落实到“在天为气，在地成形”，落实到在地上能够看得见形状的这就叫体，“五行之体”。看得见的“水最微为一”，它是最微细的，所以它是一，也就是说，大自然要化育生命的话，最先必须有水，至于它的生数是一，就是最先有了它。“火渐著为二”，熊熊的火焰，你能看得到它的形状，它代表着热能、它代表着热量，如果大自然只有这种水，而没有热能的话，是不能够化育生命的，所以火的生数就是二。“木形实为三”，到了树木，它就有了一定的形状了，就有了具体的形状了，所以它就是三。有了水，有了阳气，有了热能，就有了树木。“金体固为四”，金属比木器更加坚固，所以它是四。而所有的这些，都是在广博的大地上所化生的，所以说“土质大为五”。这就是五行的生数。

在《易经·系辞》里，天代表阳，地代表阴，奇数是阳数，偶数是阴数，所以说“天一生水”，是说阳数一，是水的生数；地二生火，是说阴数二是火的生数，以此类推，三是木的生数，四是金的生数，五是土的生数，所以说“此其生数也”。这就是五行作为五体的话，它的生数分别是一、二、三、四、五，水、火、木、金、土的生数分别是一、二、三、四、五，但是有了生数之后，物质并不是稳定的，“如此则阳无匹阴无偶”，它没有阴阳的匹配，由气化成形是不稳定的，那怎么办呢？必须要有阴阳相配合，所以“地六成水”，也就是一加五，加上土的生数合起来就是六，六是阴数，“天一生水”是阳数，“地六成水”是阴数，这样阴阳相匹配，水就形成了固定的、看得到摸得着的、形而下的物质，以此类推，“天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是阴阳各有匹偶，而物得成焉”，由气就化成了具体的形状，“在天为气，在地成形”，形而下的木、火、土、金、水五种具体材料就算化成了，所以“故谓之成数”。

我引用这段话，是想得出这么两个结论，一个是七是火的成数，八是水的成数，六是成水的，七是成火的，《黄帝内经》有一句话说“左右者，阴阳之道路也，水火者，阴阳之征兆也”大家还记得这句话吧？“水火者，阴阳之征兆也”，所以水和火最能代表阴阳的特性，因此《伤寒论》就以水的成数六来代表阴数，火的成数七来代表阳数，这就是我们第七条所说的“阳数七，阴数六”的来源，为什么说“阳数七，（阴数六）”呀，因为七是火的成数，而火是代表阳的，六是水的成数，而水是代表阴的，这就象《黄帝内经》所说“水火者，阴阳之征兆也”。

我们现在明白了什么是“阳数七，阴数六”，现在再来探讨一下中风病大体七天好，病发于阳，阳数足了，病就好了；（伤寒病）病发于阴，阴数六，阴数足了，够六天了，病就好了。这是古人对外感病自然病程为什么是六天、七天可以自愈的一个理论的认识。在事实上，是不是这样，我们接着再往下看。我们现在看13页的第8条，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，这里所说的太阳病，或者是中风，或者是伤寒，它有头痛、身痛、发热、恶寒，这里是以头痛代表太阳表证的所有的症状，没有经过治疗，也没有发生合并证和并发证，到第七天的时候，太阳病自己好了，这是怎么回事呢？“以行其经尽故也”。什么叫“行其经尽”，就是说这个病的自然病程结束了。有许多疾病，它属于自限性疾病，比如说病毒感染，它就属于自限性疾病，你不用去治疗，只要没有发生合并证和并发证，而机体的康复和抗邪能力发挥了很好的作用，到了一定的时间，它可以自己好。比如说病毒性肝炎就是这样，特别是甲肝，你不用去治疗，你就是喝凉开水，只要护理好，没有发生严重的合并证和并发证，一定的时间它自己会好。病毒性感冒也是这样，所以在汉代，在自然界没有人类污染的情况下，许多（疾病）的病程有明显的自然节律，张仲景这一条就是记载的太阳病的七日节律。

这个七日节律存在不存在？美国有一个医生叫哈尔贝克，我算他的年龄现在大概有80岁左右，年他到中国来讲学，就在我们北京中医药大学留学生小院，听他讲课的也就是十几个人，当时我在场，哈尔贝克教授他讲他的一个什么样的一个实验呢？他从20多岁步入医学研究开始，就和他的一个朋友就在研究人体的生理节律，他对他的那个朋友说：“你能不能配合我作这个实验”，他朋友说：“我怎么配合你呢？”他就说：“你把你每天的尿、每次的尿都留下，我要化验尿中激素的含量有没有时间节律”，他朋友一听很高兴，说：“那你给我报酬吗？”他说：“当然给。”什么都不干，就是留尿，还给好多好多钱，他朋友很高兴，“但是有一个条件，为了使你的饮食物和生活作息不影响你激素的分泌，你必须按我规定的作息时间去工作、生活，必须按我规定的饮食物去吃，你不能随便吃东西”，他朋友一想这也没有什么问题，反正你哈尔贝克教授作为我的朋友，你不会让我饿死，不会让我困死吧？于是就答应了，没想到这个实验一做，他的这个朋友才发现这不是一个很简单的事情。我们想什么时候睡就什么时候睡，想什么时候醒就什么时候醒，而他不行，必须“日出而作，日落而息。”我们想吃什么就吃什么，想喝什么就喝什么，他也不行，吃什么都得按照哈尔贝克教授给他规定的食谱。这个实验一做就做了三十年，他的尿冻了两大冰库，这个小伙子后悔也不行，他和哈尔贝克教授签了合同，报酬也很丰厚，他还有他自己的工作就是留尿，别人一听，“那我也来参加这个实验”，实际上这个小伙子是很辛苦的。一直到五十多岁的时候，哈尔贝克教授就从这两大冰库的尿样中检测出他的内分泌活动、尿中激素的含量，有特别明显的昼夜节律，就是24小时一个变化周期，同时也特别有明确的7日节律。当哈尔贝克教授五十多岁的时候，这个实验还在继续。哈尔贝克教授突然发现大体从什么时间起，他的朋友尿中激素含量（变化的）七日节律再也找不到了，他就把他的这个朋友找来，说“你能不能给我说说你最近的生活发生了什么样的变化，为什么你的尿中激素含量的七日节律没有了？”这个朋友那时也五十岁左右，脸一下子就红了，“哎呀，教授，实在不好意思，我为了跟你做这个实验，我好多女朋友都离我远去了，所以我结婚很晚，现在我的妻子三十来岁，她总是说我的性机能不足，所以我没有征得你的同意，我就用了一片性激素，我并没有敢口服，我只是塞在肛门里让它慢慢释放。”哈尔贝克教授就问“你什么时候用的这片性激素？”，“教授，我不瞒你，这是个科学实验，这有我的日记，您自己看吧”，教授一看，正是他放上这一片性激素以后不久，七日节律就完全消失了。应当说，他的朋友在过去接近三十年他的尿中激素的含量有那么准确的昼夜节律和七日节律，是在完全按照哈尔贝克教授给他所规定的作息、所规定的饮食的前提下，才有的这种七日节律，就用了一片性激素，昼夜节律有，而七日节律就没有了。哈尔贝克教授就说：“哎呀，这几十年来非常辛苦了，我们的实验就到此结束吧。”

哈尔贝克教授就凭这一项实验创立了时间生理学，随后提出了时间病理学、时间药理学、时间治疗学、时间医学，哈尔贝克教授于是创办了《时间医学》杂志，号称为“世界时间医学之父”。实验结束了，他就到世界各地到处讲学，讲他的这一段实验，年就到了我们中国。他讲完之后我就站起来了，我就问他问题，我说“中国在二千五百年前有一本书叫《黄帝内经》，《黄帝内经》描述了人体生理、病理的昼夜节律、七日节律、四季节律、年节律、六十年节律、三百六十年节律；大约在一千七百年前，中国有一本书叫《伤寒论》，《伤寒论》中有一条是说“太阳病头疼至七日以上而自愈者，以行其经尽故也”，明显提出了病的七日节律。”哈尔贝克教授听完了后非常吃惊，我说“请问教授，您除了七日节律和昼夜节律之外，您还发现了人体生理的其他节律吗？”他说“更长的节律我们没有发现”，我说“教授，您认为控制人体内分泌活动的七日节律的因素是什么？”他就非常兴奋地站起来说，说“这个问题正是我一直在考虑的问题，而且我们也做了许多许多实验，我们试图在人体内找到生物钟所在地。我们在动物实验的过程中，发现动物松果体的分泌具有七日节律，可是我们把动物的松果体摘除掉之后，这个动物的其他内分泌腺活动仍然具有七日节律，所以我们认为松果体不是控制生物体七日节律的唯一因素。我们发现肾上腺皮质的分泌具有明显的七日节律，可是我们在做动物试验的时候，把动物的肾上腺皮质切掉，而动物的其他内分泌腺仍然具有七日节律的这种活动，因此我们认为肾上腺皮质也不是控制人体七日节律的因素。所以，到目前为止，我只能非常遗憾地告诉你我不知道。”然后他就反问我，“既然中国医学在几千年前就发现了人体的那么多的生理的、病理的自然节律，那么你认为控制人体的这些节律的因素是什么？”我站起来说了四个字“天人相应”。

年，中美文化交流刚刚开始，特别是中医的交流刚刚开始，那个英文翻译从来没有听说过“天人相应”这句话，因为翻译完了之后，那个教授摇了摇脑袋，瞪了瞪眼，张了张嘴，耸了耸肩，他表示不理解。其实，什么意思呢？我们人是地球人，是地球上所化生的，我们的呼吸，我们的血压，我们的心率，我们的脉搏，我们的内分泌活动，我们的胃肠蠕动，它具有昼夜节律。控制昼夜节律的因素是什么？不就是我们地球母亲自转一周的结果吗？女性的卵巢活动，排卵、月经有月节律，那么月节律的根源是什么？那不就是月球绕地球一周所造成的吗？一个朔望月和一个恒星月，平均的天数是二十八天，有人说，月球对人的万有引力微乎其微，它的引力还不如我们眼前的这本书对我们的引力大，所以月球对人的影响可以忽略不计，可是大家不要忘掉，一个月球对人的影响确实是微乎其微，可是我们人类是地球上所化育的生命，那么月球对地球上水的影响我们看得见，满月的时候，黑月的时候，江河湖海的涨潮退潮，那是显然而见的，而生命就是由水所化生的，任何一个生命体都留存了它整个进化过程中的全部信息。所以月球对人，一个单个的人它的影响确实是微乎其微，但是月球对整个生命形成过程中的影响，那么我们就不可能去忽略不计，所以人的卵巢活动之所以有月节律，完全是和月球运动一周有关。那么大家说了为什么不都是满月的时候来月经或者是黑月的时候来月经呢？你一旦形成一个个体之后，你就有了自己的节律，也不一定都是二十八天，有的可以是二十五天，有的可以是三十多天，三十五天，那是由于一旦形成一个个体，那么它就不一定能够和大自然完全同步，他就有了个人的节律了。所以哈尔贝克教授在人体内找生物钟，其实我们中医学仰观天文，俯察地理，中知人事，这些人体的生理节律和病理节律就存在养育我们的大自然。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬实，这叫四季节律；四季节律的叠加就是年节律。之所以有四季节律和年节律，这不就是地球绕太阳一周运动的结果吗？我们在人体内找什么样的生物钟呀？那么现在我们要谈谈七日节律是怎么来的，七日节律是月节律的四分之一，黑月的时候和满月的时候江河湖海的涨潮退潮是不一样的，因此对生命形成过程的影响也是不一样的，上弦月的时候就是初七，下弦月的时候就是二十三，对地球上水的影响是不同的，因此对生命形成过程的影响也是不一样的，这样就把一个月分成了黑月、满月、上弦月、下弦月，二十八天分成了四份，一份正好是七天，所以七日节律就是月节律的四分之一，正像四季节律是年节律的四分之一一样，七日节律就是这么来的。那么七日节律在我们日常生活中，我们能不能够看得见、摸得着呀？可以的，我们看看那猫怀孕以后多少天生小猫？它的预产期六十三天，几个七天？九个七天。鸡蛋、受精卵，放在暖箱里或者放到抱窝的母鸡的肚子低下，不多不少，三个七天毛茸茸的小鸡就破壳而出，那就是自然的生命节律，以七为周期。老虎怀孕多少天，一百零五天，十五周，十五个七天；兔子怀孕多少天？二十八天，四周，不多一天不少一天。人体的一个受精卵（直径）不到一个毫米，肉眼能够看得到，我们在座的眼睛好，不到一个毫米肉眼能够看得到，那么人体的受精卵从受精的那天开始，进行细胞的有丝分裂，不多不少，四十周，二百八十天，一个活泼的婴儿顺利产出，在这四十个七天中，胚胎发育的过程，重演了人类出现以前几十万年的动物进化史，我们在座的学过组织胚胎学吧，你看，人类胚胎的早期，它和鱼的胚胎的早期能够分得开吗？不大容易分得开，它有腮，肺的呼吸还没出现，再以后，和那个爬行动物的胚胎有些类似，再以后才像一个脊椎动物，再以后尾巴脱落消失，才像一个人的胚胎，所以说，“腹中虽一日，世上已千年”，就是这四十个七天，人类胚胎在发育的过程中，重演了人类出现以前几十万年的动物进化史。有人说神仙好，天上虽一日，地上已千年，我说，腹中好，腹中虽一日，地上已万年。所以经过这样的长期的演化，七日节律、周节律是明显存在的，许多外感病有明显的七日节律，以后我们学传染病的时候，你看那个肠伤寒，一般病程就是三周四周，都是以周为节律的，所以北京在二十年代、三十年代肠伤寒流行，那个时候治疗肠伤寒没有像今天特效的抗生素氯霉素，所以肠伤寒常常是导致肠穿孔、肠出血，可以常常导致死人的。一得肠伤寒人们都非常紧张，那个时候北京有个医生叫汪逢春汪先生，病人来了以后，他问问你发烧几天了，现在的情况怎么样，然后告诉他说，“你一天吃我一付药，到几月几号就会退烧，病就会好，你在饮食上，每天只能吃三顿粳米粥，或者是熬得稀烂的大米粥，吃点咸菜末，不许吃任何纤维素的东西，绝对不许吃肉。”要死人的这个病，家属带着病人找到汪先生，汪先生这样胸有成竹的告诉他几月几号退烧，大家就说这大夫可真神，那么这些病人也罢，病人家属也罢，就记着这个日子，盼着这一天的到来，许多病人就前后不差一两天，果然到了这一天都汗出、热退、脉静、身凉。

今天我们拿了汪先生当年的病例来看，说这个方子也能够治肠伤寒吗？平正轻灵，疏通气机，芳香化浊，拿西医的观点来看，怎么能够对抗那个伤寒杆菌呢？怎么能够治肠伤寒呢？实际上，汪先生只不过用这种办法防止了这个病的并发证和合并证的发生，然后保护正气，保护脾胃，只要不发生严重的并发证和合并证，它的自然病程不是三周就是四周。那么到三周结束的时候，到第四周结束的时候，自然病程一结束，他的病自然就好了。所以汪先生一时名声大振，在解放初就成了我们北京四大名医之一，这个大家知道，在座的没准还有汪先生的后人呢！所以生理的病理的七日节律是普遍存在的。

我举这样的例子，想说明一个什么问题呢？中医和西医在研究问题上的思路是不一样的，哈尔贝克教授他作为世界时间医学之父，他在人体内来找生物钟的所在位置，而我们中医学是把人放在养育人类养育大自然万紫千红生命世界的这个整个自然中来研究人体的生理、病理问题的，这就是“仰观天文，俯察地理，中知人事”的这种思路。这种思路看起来很简单，昼夜节律、七日节律、月节律、年节律这不是很简单吗？大自然有这样的节律，人体就有这样的节律，植物就有这样的节律，细菌病毒、其他动物也有这样的节律，这不就是很简单吗？你在人体内找什么生物钟呀！这就是说两种医学不同的研究思路。当我给哈尔贝克教授说中国的医学在两千五百年前、在一千七八百年前就有了明确的人体的这种自然节律的时候，我心里就在想，我说你是世界时间医学之父，那我们的张仲景、我们的《黄帝内经》的作者是世界时间医学的什么呢？老祖宗。所以《伤寒论》中在这里说“头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也”，这就是他在临床确确实实观察到的一个病毒性感染到了七天时就好了，“行其经尽”就是自然病程结束了。我们说一个病有它的自然病程，但是我们作为医生遇到这种病人的时候不要等待观望，应当及时的辨证、合理的治疗，这样可以截断病程，减少病人的痛苦。

有一次，我在学校讲课，讲到了外感病的自然病程是七天，过了几天呢，我上医务室办别的事，我听隔壁的一个大夫在和一个学生对话，他说“你感冒多长时间了？”“我感冒三四个星期了。”“这么长时间，你怎么不来看？”学生说：“我们《伤寒》老师说了一个感冒七天能自己好，我就等了七天没有好就变成嗓子痛了，我想再等七天吧，结果又等了七天，嗓子痛没有好，有转成咳嗽了，我想再等七天能不能好呢？实在忍受不了了，我就来看了。”医务室大夫说：“是哪个老师跟你们这么讲的？”结果他就把我给“出卖”了，说“是我们《伤寒》教研室的郝万山老师。”我正好在隔壁，和医务室主任在谈另外一件事情，我一听背后在说我的名字，我就过去了，一看，就是我正上课的那个班的同学，那个女同学一看见我，脸刷就红了，我说“你说的话我都听见了。”我讲完这段话之后，我下面还有一段话，我说医生的责任不是等待、观望，而是及时治疗，截断病程，减少病人的痛苦。我说我说这段话的时候你听见了吗？她说：“老师，我睡着了。”所以我常常怕学生听完前面忘了或者没有听见后面，因此呢，我在每次讲这个问题的时候都要强调外感病的自然病程，特别是病毒感染是七天，如果七天高烧不退，你看那婴幼儿常常是这样，七天高烧不退，那你就等第十三天，等他十四天，如果第十三天、十四天还是无名高热不退，那差不多到二十天、二十一天才能够退。医院就报道吗，他们用中西医结合的方法，治疗了无名高热，持续高热二十一天，这一报道，我们就明白，不是他们治好的，是人体的自然病程结束了。所以你要及时（合理的）用中医中药治疗，它就能够截断病程，减少病人痛苦。

接着张仲景在第八条说：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”“若欲作再经”，我们讲义上是说如果太阳之邪不解，将传于阳明经，我觉得这个解释，它的含义有些局限。我们前面说七天叫“行期经尽”，则“欲作再经”可以理解成这个病将要进入第二个病程。七天是一个自然病程，结果七天没有好，就要进入第二个七天，这是可以理解成“欲作再经”的广泛含义。那么进入第二个七天病邪是在太阳呢还是传其他经了呢？病邪可以在太阳，没有传经，在太阳可以进入第二个七天，病邪也可以传阳明，传少阳，传太阴，传少阴，传厥阴，可以传任何其它一经，因此进入了第二个七天。但是，不管病邪在太阳也罢，还是病邪已经传其他经，其他任何一经也罢，我们都可以针足阳明，足阳明对于截断病程有普遍的意义，并不局限于邪入阳明经。为什么这样说呀？针足阳明，主要讲的是针足三里穴，足三里穴是一个很好的强壮穴，它有很好的提高免疫机能的效果。我记得在十几年前，我们学校的生化教研室在给一批离退休的老干部体检，主要检查他们的免疫机能。在这一二百名老干部中，通过化验，通过体检，发现有二三十名老同志免疫机能低下，因为我们生化老师预先跟他们讲，免疫机能低下的话，容易得病，容易得肿瘤等等。这二三十名老同志一看自己的免疫机能低下都非常紧张，就来找做实验的老师，说你们既然给我们测出了我们免疫机能低下，你们就得帮我们治疗。你想作为一个教研室，它有什么经费来给他们吃那些价格很贵的提高免疫机能的药啊？他们想了半天，就每人发给他们两大把艾条，让他们去灸足三里，告诉他们每天灸两次，每次灸半个钟头，两根艾条一块烤。这帮老干部们可真执著，要是我们，熏一天，屋子里怪味的就坚持不住了，他们整整坚持了三个月，叁个月以后又来复查，免疫机能全部恢复正常。所以足三里穴是一个提高机体免疫机能的非常非常好的穴，我那次讲，前几次讲课我举到日本的一个长寿村，他们那个村十八岁以后在立春这一天都用瘢痕灸足三里，恐怕这也是他们那个村庄这个人的免疫机能比较好长寿的原因之一，所以足三里穴是提高免疫机能的一个非常非常好的穴位。既然免疫机能能够提高的话，所以（无论）哪一经的病，不管邪气传于哪一经，它都可以起到治疗和预防的作用，这就是我们讲的太阳病的自然病程。

到了第七天要好的时候，什么时间太阳病容易好呢？我们打开讲义的第13页，看第九条，“太阳病，欲解时，从巳至未上。”

六经病都有“欲解时”，所谓欲解时，就是这一经的病，如果要在这一天好的话，那么什么时间容易好，这就叫做“欲解时”。

在这里我们顺便谈一下六经病的欲解时1。

少阳病的欲解时是从凌晨三点到上午九点，这段时间正是自然界阳1此图为网友“睡虎”提供。气开始生发的时候，少阳的阳气呢，在这个时候也是最旺的时候，所以少阳病的加重在这个时间也是比较重。你看少阳病的病人，清晨的时候自然界的阳气开始生发，少阳的阳气呢，也开始壮盛，这个时候正邪斗争激烈，所以口苦、咽干、头晕也加重。如果少阳有邪气的话，你比方说，特别是一些少阳气虚的人，早晨阳气该升的时候升不起来，所以情绪低落，精神忧郁，也是在早晨加重，但是对于一个少阳病来说，什么时间容易好？比方说，七天以后，到了第七天的时候它该好了，那么在清晨自然界阳气生发、少阳的阳气也开始生发，少阳阳气旺盛，正邪斗争激烈，在这个时间，要该好的话，就为正气驱邪外出创造了有利的时机，所以少阳病的欲解时就在清晨，少阳病正邪斗争最激烈的时间也是在清晨。中午自然界阳气最旺盛是三阳，所以人体太阳的阳气也在中午最旺盛，对于太阳病来说，当第七天要自己好的时候，什么时间容易出现汗出、热退呢？就在中午这段时间里，在中午前后这段时间，太阳病容易出现汗出、热退；阳明病，大家都知道它的加重的时间是在下午，日晡所发潮热，从下午三点到晚上九点，这段时间阳明经的阳气最旺盛，如果这个病今天不该好，不到好的这个时间，那么今天到了下午会高热，这就是日晡所发潮热，会谵语，会腹满痛，会绕脐痛。如果这个阳明病，你用过泻下药，什么时间容易好呢？那就是在下午这段当阳明经气旺盛的时候，再配合上你的药物，最容易发生正气驱邪外出的这种机转，所以阳明经的欲解时是在下午；三阴病都是阴证，三阴病大都是阳气虚衰的证候，阴证也罢，血分证也罢，都是在夜里加重，夜里当阴尽阳生的时候，特别是子时以后，阴盛到了极点，特别是子时以后，阴盛到了极点，就意味着阴气要转衰，阳气虚到了极点，就意味着阳气要转复，所以三阴证，在夜间最重。同时在夜间伴随着阳气的开始生发，三阴病要该好的时候它是夜间好。比方说一个拉肚子的太阴病的病人夜里可能拉得很厉害，而到了这一天夜里了，他不拉了，那就意味着阳气恢复了，阴寒退却了，这个病就好了。六经病的欲解时，实际上和六经病加重的时间是一致的。道理就是说，在这个时间这个经的阳气旺盛，正邪斗争激烈，病要不好的时候，那么症状就加重，病要好的时候，当它这一经的阳气旺盛的时候，就为它驱邪外出创造了有利的条件。这个东西对我们今天有什么用呢？我们想一想，少阳病我们就早晨多用一些药，你看我们治疗忧郁证的病人，有些抗忧郁药，我们就建议他早晨来用，太阳病中午好的话，我们就让他上午九、十点钟吃药，这就便于他中午汗出热退；而对阳明病来说，我们在中午稍稍过后给他用药，这就便于清热，便于泻下；对于三阴病来说，我们晚上、傍晚的时候用一些温里散寒的药，这就是时间治疗学。

但是，话又说回来，那么这种时间节律，人体的时间生理节律也罢，时间病理节律也罢，这是基于这个人和大自然的节律处于同步的状态，可是我们现代的人呢？常常和大自然不同步，常常有夜生活，什么跳舞，一宿两宿不困，喝酒三天四天不醉，打牌五宿六宿不累等等。你说这样的生活，他和大自然的节律不同步了，你还按照这个固有的节律去给他治疗，那就可能出现疗效并不理想的情况。所以有的同学搞子午流注，他观察了两三年之后，把观察报告拿来给我，他说“老师啊，我发现子午流注在临床上的疗效还不如辨证用体针疗效好，你能不能给我解释这是什么道理，是子午流注这个学说不好吗？”我说“不是这样的，子午流注这个学说是好的，它是按照大自然的时间节律来计算的，问题是这个人，他的时间节律和大自然的不同步，这样的话，你还按照固定的节律去开穴，这个人已经和大自然不同步了，当然它的疗效就差。”这里我们讲到了时间医学的问题，这个问题，我们还没有谈完，休息一会以后，我们接着再谈.

第10讲太阳中风证治

刚才我们谈了，“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者7日愈，发愈阴者6日愈。谈到了7日愈和6日愈的问题，一个外感病是不是会7日愈、或者6日愈呢？随后我们谈了第八条“太阳病头痛至7日以上而自愈者，以行其经尽故也。”所谓行其经尽，是指一个外感病的自然病程将要结束了，而且我们上次课用了大量的例子说明，人体的七日节律，病理的7日节律是客观存在的。有的注家说，《伤寒论》中的日期，就是那么机械的一说，不要去拘泥它，实际上，我们觉得这是在汉代，在大自然没有污染的时候，张仲景观察到的实际的具体情况。这就象我们今天写病例的时候，比方你写一个病例，第一句话“尿频尿急尿痛伴有寒战发热一天，来诊，你写现病史的时候，病人有慢性的泌尿系感染三年，前天因下雨淋雨，夜里没有休息好，从昨天开始出现了寒战、发热、尿频、尿急、尿痛，如果三十年以后，或者是三百年以后，两千年以后，你成为医学界非常有名的人物，那个时候（后人）拿出你的病历说“他写的这个时间，都是随便估算的，不要拘泥”，后人这么说你，你认可吗？你可能说，我就是写的具体的病例啊，你怎么能还说不要去理它呢？所以《伤寒论》中的些个时间都是仲景在临床病例中实际观察而来的。前面我们讲了，一个太阳病的自愈时间是六、七天，一个太阳病要好的话，“欲解时”时在中午前后，这是讲的一般情况，有没有特殊体质的人，特殊的情况呢？有，所以我们就看第十条。

“风家表解不了了者，12日愈。”所谓“风家”，是特别容易患太阳中风病的人，这类的人，大多表阳平素就比较虚，所以一有风吹草动他就容易患中风。这种病人，他的自然病程和一般病人的自然病程相比较就会长一些，一般病人的病程是七天，邪气解除，在这里说，容易患太阳中风证的人，表证解除了，表证解除需要几天呢？需要七天。

而“不了了”，什么叫“不了了”？方言说“南楚疾愈，或谓之差，或谓之了”，楚国那个地方，对于病好了，有的人把它叫做差，你看伤寒论中多处有“若不差”，多处用这个“差”，差就是病愈的意思。“或谓之了”，有的人就把它叫做“了”。在《伤寒论》中这个病愈呢，既用过“差”，也用过“了”，在这里“不了了”就是没有完全好，身上还觉得不爽快，身上还觉得不舒服。表邪已经解了，发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但是身上还觉得不舒服，这是怎么回事情呢？这是一个虚人外感，天病邪退了，但人体正气还没有恢复，正气恢复需要几天呢？需要五天，因为人有五脏系统，五天是一候，调养五天以后，加上前面的七天，合起来是12天。所以这是指体质比较虚弱的人，发烧退了之后，正气的恢复还需要五天，加上前面的七天就是十二天，才能够完全康复。

第7条、第8条、第9条、第10条讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒，它的自然病程就是六、七天，它要好的时间，它的“欲解时”就是在中午前后，而对于体质比较弱的人，得了太阳病以后，它的自然病程应当是十二天，七天表邪解除了，还需要五天正气恢复，这样才能完全康复。

太阳病如果不能自愈，可能邪气就要传其他经，邪气传经，辨传经和不传经，依据是什么呢？在第4条和第5条谈的就是这个问题，我们把讲义翻回到前面的第12页，看原文第4条和第5条，原文的4条说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。

“伤寒一日”是指外感病的第一天，太阳感受了邪气，如果脉静，脉静是什么意思呢？（是指）脉没有什么特殊的变化，指中风见到了浮缓脉，伤寒见到了浮紧脉，脉没有什么特殊的变化，表示脉证相符，脉证相应，脉没有什么变化，那就提示邪气不会传其他经。

“颇欲吐”，这个“颇”字，它从皮从页，什么意思呢？《说文解字》说是“偏头”头往一边偏，所以颇字在古代，就具有相反的两个意思，一个意思是“很，甚”另外一个相反的意思是“少，稍微”，在《伤寒论》中，颇字所具有的相反的两个意思的这种用法，在《伤寒论》中都有，我们这里所说的“颇欲吐”，就是很想吐，在“霍乱病篇”中有一条，它是讲述一个胃家虚寒的病人，当卫阳逐渐恢复的时候，在胃阳逐渐恢复的过程中，它由不能食，胃阳不足，不能受纳，腐熟无权，所以不能食，伴随着胃阳的恢复，出现了“颇能食”，最后胃阳完全恢复了，就变成了“能食”，胃阳由虚衰到恢复的过程中，他的饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”，大家想一想这个“颇”当怎么讲，当稍微来讲。这里的“颇欲吐”就是很想吐的意思，很想吐它标志着邪气传入那一经呢？标志着邪气传入少阳，因为少阳病是一个胆热气郁的证候，胆热气郁，胆火内郁最容易范胃，所以少阳病的临床特征由心烦喜呕，这个喜呕不是喜欢（呕吐），而是多呕、善呕，因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，这个以后我们会遇到多条，（如）以后会遇到第61条，“夏之候，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人，“不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦，会不会是阳明病的心烦，会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢？张仲景在第61条里以“不呕”除外了少阳病，以“不渴”除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心，不汗出烦躁的大青龙汤证，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。

“若燥烦”，如果从字面上讲，燥烦强调了肢体躁动不宁，这是三阴证，三阴重证的一种临床表现，可是如果我们和第5条结合看，“阳明、少阳证不见者”，如果说“颇欲吐”是少阳证电话，我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁，那就可以把它当成阳明病来看待，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证有，“烦不解，腹满痛”，甚至可以有“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步，所以“若燥烦”在这里如果和第5条相结合来看的话，它指的阳明病，里热、里实，上扰心神的烦躁。

“脉数急“是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静是说太阳中风，见浮缓脉，太阳伤寒见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了，又数又急，这提示着脉象已经发生了变化，因此“颇欲吐”，“若燥烦”“脉数急“提示了临床症状、临床脉证发生了变化，这就意味着邪气就要传经。

第4条，伤寒一日，只要脉证发生了变化，邪气就会传经。第5条，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也“。尽管一个外感病已经过了二三天，没有出现少阳病，没有出现阳明病，那就是邪气不传经，由此提示一个什么问题呢？辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化，第一天有传的，第二、三天也有不传的，不是病程天数的多少，而在于临床脉证是不是发生了变化，好，以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。

我们不妨再回忆一下，第1条讲的太阳病的总纲，“太阳之为病，脉浮。头项强痛而恶寒”。第条，讲的是太阳病的分类提纲，有中风、有伤寒、有温病，有风温。随后讲了太阳病的自然病程，中风7天，伤寒6天。也讲了为什么会是这个样子？这是因为67天就行其经尽。它的自然病程病就结束了。如果这个病程要进入第二个7天的话，那么，不管是病在太阳，还是病传其它经，统统的针刺足阳明的足三里穴，就有截断病程，预防邪气传经，或者说预防病程进入第二个病程的这种效果。当然对于一个虚人所得的外感，它的自愈的时间可能更长一些。另外，病人的欲解时是指对太阳病来说，一般在中午前后，容易汗出热退，这就提示我们如果在用药的时候，尽可能在中午前给他吃解表药，这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到去邪外出的效果。太阳有邪，如果不能自愈，常常容易传其他经。辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是否有变化，如果有变化就是要传，没变化就是不传，而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。

下面我们谈具体的，打开讲义第14页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证，首先我们看桂枝汤证，原文第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。”

太阳是辨病，中风是辨证。太阳病中风证。我们说，中医学，它不仅辨证论治，它也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题，辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。那么根据什么来辨太阳病中风证呢？根据下面的临床表现。阳浮而阴弱，它既说的是脉象，也说的是病机。从脉象的角度来说，阳就是轻取，轻取脉见浮象。这实际上就是脉浮，轻取即得。阴是沉取，脉弱。也就是重按的时候，脉象松弛柔软。这就是浮缓脉的的另外一种说法。从脉的角度来说，阳浮而阴弱，是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软，没有力量的表现。这样的脉提示什么样的病机呢？为什么脉轻取见浮象呢？这是因为风阳伤卫阳，两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。这句话，我们在讲第二条太阳中风证发热的时候，提到过卫阳病理性的亢奋，阳气是什么啊？阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候，当然它就会发热。所以“阳浮者，热自发。”这个“阳浮”是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋，所以它就出现了发热。

“阴弱者，汗自出”。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式，意义是颠倒的。

“阳浮者热自发”，是因为卫阳浮盛于外，才导致了发热。“阴弱者，汗自出”，是说汗出而导致了营阴内弱。

汗出的病机是什么？我们在第二条说过，是卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营。所以，出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象，沉取脉弱。底下的啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对，我们在解释连绵词的时候，我们一般按照连绵词无定字，连绵词没有固定的字，取其声不取其义。例如“马虎”就是一个连绵词，我们说：“小张比较马虎。”你写出马虎来，小张这个人和马和虎有什么关系呢？你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗？不能，所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼，你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子，这么解释是不对的。

我们怎么解释呢？“啬啬恶寒，淅淅恶风”就是微恶风寒的样子。到这个地步就可以了，这是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。“翕翕发热”是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外，出现病理性兴奋的结果。上述这些症状，我们可以得出一个辨证的结论：就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机底下有一个“鼻鸣，干呕”，两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的什么？是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括大喷嚏，鼻流清涕。这些症状，都是风邪袭表后，风邪上壅，肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。

第三条，太阳伤寒证有呕逆，第12条，太阳中风证有干呕，病机都是一样。太阳伤寒证出现呕逆也罢，太阳中风证出现干呕也罢，都是它们的兼证，不是主证。既然12条我们已经有了辨证的结论，所以在治疗上叫作法随证出。辨证正确了，就可以列出治法来。既然是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，我们在治法上，就是解肌去风，调和营卫。法随证出，法以方传。有法，就有方——《桂枝汤》。《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风，调和营卫这样治疗目的的一张方子。《桂枝汤》是大家非常熟悉的一张方子，它有5种药，我们仔细分析它，实际上它的配伍有两组，一组是辛甘化阳的药，一组是酸甘化阴的药，辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳；它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药，它有祛风散寒的效果。一那么酸甘化阴的那组呢，芍药是酸味的，甘草、大枣是甜味的，它们合起来有酸甘化阴的作用。它可以养营阴，来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出。养营阴，敛汗液。具有双向调节作用。可以助卫阳散风寒，养营阴，敛汗液。发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，具有双向调节作用。

实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是一样的。象夏天天热的时候，我们回到家里想吃一点酸甜的东西；如酸梅汤等等。冬天天很冷时候回到屋子里总想弄点羊肉啊，喝一杯二锅头，喝完了，暖和暖和。二锅头，酒，它就是辛甘化阳的；酸梅汤，酸甘化阴的。没大热天跑得又热又渴的，回到家叫老太太，说，老婆子，快给我拿一瓶二锅头。二锅头是解不了暑热生不了津的。既然我们在饮食上是知道酸甘是生津的养阴的，辛甘是助阳，所以在药物调配上也是这样。

桂枝汤这张方子，就是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用，既可以助卫阳，又可以养营阴。既可以祛邪气，又可以保正气。我们再仔细琢磨琢磨这张方子，桂枝，是桂树的枝。而桂皮，是我们经常用来做调味品的。作菜的佐料。生姜更是我们作菜的佐料之一。“要得香，葱蒜姜。”厨房天天必备啊。大枣，更是我们常吃的食品。甘草，有时候我们做某些特殊饮料的时候，作为特殊的调味品。你看，桂枝汤一共5个药，有四个来自食品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西，但是我们在饭店吃饭的时候，厨师常常用萝卜雕成芍药花的样子，看着赏心悦目，增进食欲。所以，这5个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此，桂枝汤通过适当的加减，它就有通过调和中洲，调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。桂枝汤它不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。

你看，芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤，温中补虚，调和气血，和里缓急。这就是调和气血。调和阴阳，在《金匮要略》里面，有桂枝加龙骨牡蛎汤，它治疗女子梦交，男子失精。那不就是男女阴阳失调的一组证侯吗？

而这里，我们用它来治疗营卫。为什么它有这么多作用呢？是因为它有调和中洲，调和脾胃的效果。

但是，桂枝汤这张方子，它辛甘助卫阳，酸甘养营阴。它养正力大，发汗力弱，所以我们要想达到发汗的目的，在药后的护理方法上，就应当有特殊的要求。

现在我们看桂枝汤方方后的话：“上五味，畉咀三味，”畉咀本来的意思是咀嚼，用牙来咀嚼，然后食品味，实际上在这里是用畉咀这两个词表示把药捣碎的意思。汉代没有切片机，把哪几个药捣碎呢？把桂枝、芍药、甘草这三味药捣碎。

生姜为什么不能捣，一捣的话，那液汁就丧失了，所以生姜要切。大枣十二枚，“擘”。擘这个字有两个读音，一个读音读（bo），当大拇指讲。比方说，齐白石是国画巨擘，也就是国画界的老大。我们在这里不能读（（bo），要读（bai）掰。为什么要掰？如果我们用大枣煮粥，千万不要掰开。一掰开，粥特别甜，大枣没有味道。可是我们现在用枣煮药，我们这里不是为了吃枣，是为了提取枣中的有效成分，所以要掰开，有利于有效成分的提取。如果皮是完整的化，就不利于有效成分的提取，你看，张仲景在药物的制作上，多么细致。

桂枝去皮，什么叫去皮？桂枝那么细的枝哪有皮啊？在汉代，粗枝细枝一块儿采，带有粗皮的那个是肉桂。采完以后，把带有粗皮的都去掉，只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮。

好，上五个药，桂枝，芍药，甘草三个药捣碎，生姜要切，大枣要掰开。“以水7升”，汉代的一升等于现在的ml，我会有一次专门讲汉代的度量衡制和中药计量的折算，我们在这里顺便提一下，汉代的一升等于现在的ml以水7升，就是ml水。来煮上述的药，“微火煮取3升”，小火来煮。“去滓”，就是把药渣去掉。“适寒温”，就是使这个药液不冷不热。“服一升”，一次只吃一升。上诉的药量，是三次治疗量。

“服已须萸，啜热粥一升余，以助药力”。服药以后，很短的时间，就要喝热稀粥来助药力。为什么要喝热稀粥来助药力？因为桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱。要想发汗就要配合热稀粥，喝热稀粥意义有两个：一个是借谷气来补充汗源。太阳中风证有自汗出，你想要他发汗，给他补充点津液是必须的，营弱，补津液。大家问了，喝凉粥行不行？你喝冰镇的凉粥，喝下去透心凉，你还想发汗？不可能，所以喝热稀粥的另外一个作用就是借热能（热粥的热能）来鼓舞胃阳。喝完热粥后，整个肚子暖暖和和的，因为胃是出中焦的，太阳的阳气是补充于中焦的。鼓舞胃阳进而振奋卫阳！汉字同音字太多，不注意就要闹笑话。有一次我给一次据说是全国的类风湿病的学习班讲课，我说这个热痹啊在立时上用犀角汤。下课我一看一个同学的笔记吓我一跳，他写的是什么呢？他写“洗脚汤。”我说“你说医生吗？”他说“是”，我说“你自己有诊所吗？”他说“有”，我说“你的病人多吗？”他说“多”，我说“你遇到热病的病人，你会给他喝洗脚汤吗？”他说“老师，您刚才说的呀”他的笔记的第一篇写的就是讲课人郝万山，我说“这要拿出去的话……”，哎呀，真是。

还有一次我讲课说“遇到腹泻不止的病人，有一种治疗方法就是利小便，这叫利小便而实大便，课间我看到一个同学的笔记居然写着“利小便实大便”，实在使我让我哭笑不得。

喝热粥的作用有两个，一个是借粥来补充津液，补充汗源；一个是借热能来鼓舞胃阳进而振奋卫阳！来助桂枝汤发汗，这就是粥、药并用的方法，也是药疗和食疗相结合的方法，也是药后护理的方法。喝了热粥后，还要干什么？“温覆令一时许”就是盖上被子保温，盖被子保温多长时间？一个时辰。古代把一昼夜划分为12个时段，一个时段叫一个时辰。我们现在把一昼夜划分为二十四个时段，二十四分之一就是一个小时，为什么把它叫小时，就是和古代的时辰相对而言就叫小时，所以盖被子保温要盖两个小时。

接着看看发汗的要求。“遍身辄辄微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。这是汗法的要求。这个要求很重要，首先，这个汗出要周遍，要遍身，不能鼻子尖见到一点汗，好，出汗了就把被子一掀，那达不到汗出热退的效果，也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了，这也不行，要遍身。什么叫遍身？辨可发汗病脉证篇，《伤寒论》的后八篇之一，有这样一段话，说“凡发汗，欲令手足具周，zhezhe然，一时间许”。凡是用发汗的方法，要使手脚都要见到汗，这就是“凡发汗，欲令手足具周”，欲令手足具周也就是对第12条桂枝汤后的那个“遍身”的注释，什么叫“遍身”，“遍身“是手脚都有一点汗，才叫汗出周遍。这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是：出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。Zhezhe然和我们第12条方后所说的”辄辄微似有汗者“都是指的出小汗、出微汗，这是发汗的第二个要求。

第三个要求是要持续出一段时间的汗，“温覆令一时许”2个小时的样子。有了这3个要求，才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。

“不可令如水流漓，”流漓，也是个连绵词，写成淋漓也可以。不可以让他出汗太多，象流水意义淋漓的大汗粗，为什么？因为中医治病是靠正气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的，汗出太多，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不可能把邪气祛除出去，所以他一再强调，“不可令如水流漓，病必不除”，病就不会好的。

接着看，“若一服汗出病差”，差就是病愈，吃了这一次药，就是一升，喝了热粥，盖了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那两次（药）已经煮好了，后面那两升就不要再吃了。“不必尽剂”，一剂就是指的是上述的药，煮完了，分了三升，叫一剂，一次就叫一服，一服就吃一升，“不必尽剂“，不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治疗量，”若不汗“，吃完一次药以后，如果不出汗的话，“更服依前法”，更就是再，就是第二次吃药的时候，还按照原来的方法，喝药、喝热稀粥、盖被子保温。

“又不汗”，吃了第二次药还不出汗，“后服小促其间”，就是第三次吃药的时候，缩短两次吃药间隔的时间。

“半日许令三服尽”。半天的样子，你看看，盖被子保温2个小时不出汗，接着吃药、喝粥，又不出汗，干脆不要等两个小时了，缩短两次吃药间隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。半天的样子，要三次的要都吃完，你看，我们今天服药，就不是这样连续作战。不是这样的一鼓作气。而是告诉病人，早一次，晚一次。管你汗出不出。

“若病重者，一日一夜服。”，病重的要连续给药。“周时观之”，周时，就是指二十四小时。比如今天早晨8点给药，就是要一直给药到第二天早晨8点。

“服一剂尽，病证犹在者”，上述的药连续服用三次，病证还在，更作服”。再给他一剂药。“若不汗出，乃服至二、三剂。”

这种治疗外感病连续作战的一鼓作气的服药方法，值得我们今天学习。

下面的“禁生冷、（生冷食物容易伤胃阳的），“粘滑肉食”。“粘滑”，就是不好消化的，肉面，仲景在河南南方一带行医，那个地方的人吃大米比较多，也许吃肉比较少，那个地方的人可能对肉食、面食他们认为是不好消化的。但是对于有些民族，他以吃肉为主，那么肉食对他们来说就是好消化的，所以我们在这里对肉面是不是好消化，是不是要禁忌，主要看这个地人的饮食习惯。我们家养猫，有一次猫得了感冒了，我对我爱人开玩笑，我说“猫得了感冒了，可不能给它吃肉了，吃肉不好消化，影响正气趋向于体表，影响解表”，她呵呵笑了，说“猫就是天生吃肉的东西，吃肉对它来说，是最好消化的，你给它吃大米饭，它从来不爱吃。”。所以肉对猫来说是不禁忌的。许多欧洲人，主食就是肉，人家不怎么吃粮食，你说人家得了感冒了，让人家吃平素不吃的粮食，别吃肉了，那就不现实。所以肉面在这里是指不好消化的食物。这要因人而异。

“五辛”就是凡是有刺激味的蔬菜。葱蒜香菜等等。“酒酪”，酒是对胃子有刺激的，鮥是奶制品。这些都要因人而异。“臭恶”，臭是气味。《说文解字》说“臭”是后犬可以追踪前犬之所至。后面的狗凭什么可以找到前面的狗呢？凭气味。臭就是气味。臭恶，就是气味不良的食物。比如臭豆腐。气味臭，但很多人都爱吃。

但是，我们得了外感病的时候，这些食物，或者是生冷的，容易伤害卫阳；或者是不好消化的，容易把正气撤向体内的，这样不利于解表。所以，我们要求得了外感病，对于一切生冷的，对于不好消化的，妨碍胃气的都应当禁忌。

桂枝汤方后的这段话，提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。对以后其他方子都是适用的。所以以后有许多方子说服药以后它的护理方法，就是象桂枝汤后一样。因此桂枝汤方后这一段话，在用药上，在服药上具有普遍的指导意义，所以我们用了比较多的时间来谈这个问题。

今天，我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外，还谈了太阳中风证中最重要的一条－第12条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12条的时候，也一定要和太阳病篇前面的前面的第二条太阳中风证的那个条文结合起来学。

第11讲桂枝汤的适应证

大家好，我们上课。

我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现，我们归纳第2条、第12条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。

在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。在这个问题上，第12条桂枝汤方后的那段注文，是非常重要的。12条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。

这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。

桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2条、第12条，还有第95条，我们一会儿再提。

桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。

有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。

他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。

争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13条，张仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。

那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；

有没有发烧呢？有；

有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；

有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。

正好符合第13条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。

你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主证，对证用方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。

七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人，有60多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。医院，医院，医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。

后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你们中医书上有没有记载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀，书目哪里有这种记载呀，我心想，这怎么办？给他们喝点甘草水？给他们喝点绿豆汤？我心想，这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后，因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的医院转，也许来不及转，搭了个大大的棚子，几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后，症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡0克，为什么呀，60个病人，0克并不多吧，黄芩克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大铁锅。煮完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最厉害。这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后，那个西医的负责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思？他说那天开方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念得什么呀？啊哈！他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍？我说，好。“呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？这说，这是不能，因为你们的病人都有这些症状，都有发热、呕吐，他说是；都有胸脘的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下，按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚痛医脚，对证治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说是啊，我们中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难，辨证候困难的时候，你就抓主证用方就可以了。

这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。

这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看，几句对话用得了一分钟吗？

这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀

好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。

所以“抓主证，对证用方”，也是我们一种治疗思路。

不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学生的话，医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候，一定要辨病又要辨证，然后立法，然后用方，应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是，在中医界，确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象。这种现象，越是年高的大夫就越多，有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市，抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辩证，什么证？你要硬写的话，少阳不各，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写，就念了两句《伤寒论》的原文。

所以我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢？书读百遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。

看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现；汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。“欲救邪风”，这个“救”字，我们教材引用了《周礼·地官》的一段话，但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》，《周礼》有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章。《周礼·地官》前面有一段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么一个词。那么谁注的《周礼》呢，是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了一个注，怎么注的呢，说“救，犹禁也”。这是我查《周礼》原书，是这样的意思。而《说文解字》说，我们讲义讲得很好，《说文解字》说“止也”，救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火，就是止火，就是灭火；我们通常所说的救灾，就是禁灾，就是止灾，就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇，由于你救灾、灭火、禁灾，就可以助人，所以这个“救”字，犹禁，犹止，又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人，这个“救”就是帮助的意思，这就叫做一词具有相反的两义，这种现象在《伤寒论》中是很多见的。我们前面讲到的“颇”，“颇”本来是偏头的意思，所以它即可以当“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字，它的本义是气味，气味浓烈都叫臭，所以它也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的也可以叫臭，这个“臭”字，当秽浊讲，当芳香讲，在《伤寒论》中都存在。比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”，就是说蛔虫闻到了偏偏的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们到“厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干噫食臭。那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是嗳气有饮食的味道，嗳气有饮食的馊腐的味道，馊腐的味道就是秽浊的味道，那个臭可以当作秽浊的臭味，就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反的两义的现象，我们在解释的时候要特别注意。

前些年在现代汉语学界，流传着一种话，说汉语嘛，语言这种东西，有时候人们就是一种习惯，习惯这么说了，它甚至有时候不合逻辑，大家习惯了，也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子，举什么呢，就是举“救火”这个词。“救火”这个词呢，人们千遍百遍的去说它，也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢，救火（的本义）就是让火燃烧得更快，说这个话的人很多，在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了，在报纸上发表了一篇文章，我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词，在处理这样一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止，“救火”这个词是禁火、是止火，只不过是向相反的方面引申，引出来一个救灾、止灾就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这个词的时候，不应当把“救”当“助”字来讲，而仍然应当用古代汉语“救”字的原来意思，所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后，有一些专门研究语言的杂志都在转载，从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。

我们这里的“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话，“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2条、第12条、第95条，它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。

下面我们看第24条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了三升，每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”，这个“烦”当什么讲？《说文解字》说：“热头痛也”。这个“烦”字从“火”，代表有热，从“页”，页代表头。所以《说文解字》说：“烦，热头痛也”。你说，热性的头痛，头又热又痛，这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作也罢，还能那么安静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候，旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来，你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义，在汉代全有了，可是我们这里的“烦”，“反烦不解”的烦是另外一个意思，它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，所以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你的药，我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开错了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现象”。

实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。

还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，医院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，医院治疗。

我大学毕业实习的时候，有几个医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者看手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面咣当一声，我们一个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。

下面我们看第42条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。那么这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。

下面我们看第57条，“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4个。表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。

我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3个，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44条。

下面我们看第56条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。

好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，我们接着讲