综述心悸中医证治现代研究进展_伤寒疾病

导读：在数十年的中西医结合的背景下，中医诊疗心悸病证具有了一定的发展。文章就现代中医对于心悸的中医证治从病因病机、辨证分型、治疗方药等方面进行综述，以期为心悸的临床证治提供参考。

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王占武,耿晓娟.心悸中医证治现代研究进展.天津中医药大学学报,,40(4):-.

WANGZhanwu,GENGXiaojuan.ReviewonthemoderntraditionalChinesemedicinesyndromeandtreatmentofpalpitation.JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,,40(4):-.

心悸中医证治现代研究进展

王占武1,2,耿晓娟3,4

（1.天津中医院,天津;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津;3.天津中医药大学文化与健康传播学院,天津;4.中国中医科学院博士后流动站,北京）

“心悸”在中国传统医学中既是病证名，也是临床常见症状。在内、外、妇、儿等各科及心理疾病的患者主诉中均可见到“心悸”相关症状的存在。中医药在治疗心悸相关病症方面有着独特的认识，且在中西医结合的大背景下，现代中医在继承传统医学经验方法的同时，也吸收了大量现代医学对于心悸病证的研究成果，从而形成了对“心悸”病证的现代中医诊疗思路。1“心悸”病因病机及诊断的现代认识现代中医在中西医结合的背景下对于心悸的病因病机有了更进一步的认知和阐释。传统中医认为“心悸”的病因归纳起来可以概括为体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当，他病失养等。心悸的发生与心、肝、脾、肺、肾、胆及胃等脏腑相关。有学者从现代医学的角度归因，认为“心悸”分属于心血管疾病、非心系疾病及自主神经功能紊乱三方面。心悸的基本病机是本虚标实。本虚表现为气、血、阴、阳的不足；标实则除传统的水饮凌心、肝郁气滞、肝胆郁热、痰或瘀阻等认识，现代又增加了内风的病机认识。在诊断方面，有学者指出“中医脉象中能体现房颤的节律不整和快速心室率是促脉和涩脉。”其所列病案中患者心率次/min，脉象为迟涩兼结代，体现了心率与脉率不完全一致的特点。现代脉诊仪的应用为心悸的脉诊客观化提供了佐证。如魏红等学者应用TL－MZ－XM－Ⅱ型三探头中医脉诊系统从辨证的角度研究心悸的脉象特点，发现“心阳不振证组的脉证诊断符合率为75%，以弱脉、或沉迟无力脉（脉率较慢，每分钟＜60次）为主，左寸明显，其他余部亦可有改变……瘀阻心脉证组的脉证诊断符合率为75%，以涩脉、结脉、代脉为主。”在病证结合的大环境下，现代中医诊疗心悸病时突破了传统的范畴。如何立人教授就提出中医“心悸”应当“包括有心悸症状同时有心律失常体征者，或是虽然有心律失常体征但无心悸症状者，以及有心悸症状但无心律失常体征者”。现代的医学手段的加入使得中医诊疗心悸不再局限于患者的主诉。2“心悸”的辨证论治目前，“心悸”病的辨证论治大致可分为两类，即传统的以中医辨病为前提的辨证论治和以现代西医辨病为前提的辨证论治。前者保持了传统的据病言证的诊疗思路，多以个人经验为主；后者则在现代医学辨病的基础上再行辨证论治，是目前临床研究的重要形式。现代医学辨病与中医辨证相结合现象不仅是中西医结合的结果，更是中医疗效客观化评价的需要，在目前以至于将来的一段时间里都会持续存在。当前“心悸”病辨证论治多以神经官能症和心律失常等相关疾病为现代西医学诊断。2.1心脏神经功能症心脏神经官能症是以心血管系统功能失调为主要表现的神经官能症。临床以心悸、心前区疼痛、气短等为主诉，并兼见失眠、多梦易醒、头痛、头晕、神疲乏力等症。多见于中、青年及女性更年期。表1心悸的传统医学与现代医学病因分类陈维卓以为心脏神经官能症多为“心肾不交”，故从肾论治，方选左归丸。潘晓羽等认为心脏神经功能症多以“肝郁气滞、脾气虚弱、心血亏虚”为病理基础，血瘀痰浊是其病理产物。治疗当以疏肝解郁为主。兼血虚者宜疏肝健脾养血，逍遥散加减；兼血瘀者宜疏肝健脾、化瘀通络，以逍遥散合桃红四物汤加减；兼痰浊者宜疏肝健脾祛痰，宜逍遥散合二陈汤加减。2.2快速心律失常快速心律失常中适宜中医治疗的有窦性心动过速、房颤等，对于房颤、阵发性房颤可用中药整体调节，祛除病因；对永久性房颤、持续性房颤中医药虽难以转律，但可改善症状，提高患者生活质量。李炳茂教授在诊治快速性心律失常时以为该病“证属阴血亏虚、心失所养”。杨积武教授将房颤辨证为“心血不足证”“阴虚火旺证”“心阳不振证”“心脉瘀阻证”等。并依据其发生的不同阶段分而论治。对于初起心气不足者常治以炙甘草汤，少佐温阳之肉桂、附子；气虚血瘀者则用“补阳还武汤加生脉散为基本方”；气滞血瘀者则用“血府逐瘀汤加生脉散为基本方”；心阴虚者治以“甘麦大枣汤、天王补心汤、黄连阿胶鸡子黄汤”。陈可冀则“多从虚、瘀、痰、火论治”。临证时以“辨证基础上结合辨病用药，重视宁心安神”。其自创新补心丹作为治疗病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进、高血压病等见证属心悸“气阴两虚、阴虚内热”者的通用法。白瑞娜等从风性善行而数变的特性，探讨了快速心律失常风证病机。认为风为百病之长，风性善行而数变，因此外风、内风皆可导致快速心律失常的相关病证。临床应用时若心律失常时发时止，节律不一，考虑为痰热生风，扰动心神者，可加黄连以清热祛风、元胡活血祛风、苦参解毒祛风。对于肝风内动者，可加用羌活、钩藤、甘松、防风。王显等则从更细微处的“络风”内动论治快速性心律失常，指出“络风内动是阵发性房颤的核心病机”。2.3缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指在静息、清醒状态下心室律小于60次/min的心律失常。对于缓慢性心律失常，现代中医的辨证分型尚不统一，但多认为本病阳虚居多，治疗以辨病与辨证相结合为纲，多采用温阳益气之法为基础，如李炳茂以为慢速心律失常多见于“心阳不振、气血运行无力、心失所养”。故治宜“温补心阳、祛痰湿、通心络”，自拟“救心汤”治疗。马春等则将缓慢型心律失常辨为心阳虚损、心脾两虚、心肾阳虚、气阴两虚、气虚血瘀、痰浊阻滞等6型。张聪等基于关联规则分析了—年的相关文献，研究发现：缓慢性心律失常的常见症状是心悸、胸闷、头晕。缓慢性心律失常多为寒证、虚证、瘀证，治疗以温阳、补益、活血为主。对于缓慢性心律失常心悸症状采用的药物有“附子、黄芪、桂枝、丹参”。其中附子是治疗缓慢性心律失常中单味药使用频率最高的药物。王志栋等则从络脉的结构特点，及络脉以血为主、气血运行缓慢的生理特点，分析络脉的病理特点为易滞易瘀，易入难出的病理特性，从而得出“络病”为缓慢性心律失常的病机关键，并以此病机提出治缓慢性心律失常当应用入络、通络之药。而梁君昭提出治疗缓慢性心律失常当“脏络同治，瘀浊并祛”。即以“扶正通络，祛瘀化浊”为治疗大法。两相比较，前者重视祛络中之邪，后者则虚实并重。李鲤教授则强调心与脾胃在生理与病理上的联系，主张从心、脾（胃）论治心律失常。对于缓慢性心律失常主要治以培土益母法，方用保和丸合生脉散加丹参、川芎、淫羊藿、巴戟天、仙茅等。3治疗“心悸”方药的临床研究目前对于“心悸”病证的临床研究主要集中于经方、时方、经验方、及中成药治疗等四方面。3.1经方治疗“心悸”的临床研究“经方”是指汉以前的方书中所收录的方子，目前临床应用较多的主要是仲景方。从近十年来的文献来看，临床治疗心悸病证应用较多的主要是炙甘草汤、麻黄附子细辛汤。其他亦可见桂枝甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝龙骨牡蛎汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤、乌梅丸、真武汤、桂枝小柴胡汤、栀子豉汤等。在此仅述炙甘草汤和麻黄附子细辛汤。炙甘草汤对于室性早搏、房性早搏、缓慢性心律失常等心律失常效佳。炙甘草汤，又名复脉汤，载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》。金海浩在对比了古今炙甘草汤的应用后得出“古今应用在主要症状方面均为心悸、脉结代，但古今应用上有所不同，古代是侧重阴虚内热，以外感温热病为主；现代则是重在气阴两虚，辨证以心悸病、胸痹为主。事实上现代应用炙甘草汤要更加广泛，凡是虚损病证的心悸均可应用该方。如杨亚琴以其治疗恶性肿瘤患者放化疗后虚劳性心悸56例。研究表明“炙甘草汤加减针对恶性肿瘤患者放化疗后产生的心阳虚、心阴虚、心阴阳两虚的虚劳性心悸有较好的疗效，同时保证了放化疗的顺利进行。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，治少阴里虚兼太阳表实证。近年来该方被广泛应用于心系疾病的治疗，主要用于治疗心阳不足证。在心悸病证中，该方被用于治疗缓慢性心律失常，例如房室传导阻滞导致的心律失常、病窦综合征致缓慢性心律失常。3.2时方治疗“心悸”的临床研究时方通常指晋唐以后的出现的方剂。现代临床应用治疗心悸使用较多的有温胆汤、黄连温胆汤、补阳还五汤、升陷汤、逍遥散、归脾汤等。朱中骥以温胆汤治疗冠心病、心房纤颤效佳。李想等应用温胆汤治疗室性早搏，其临床疗效亦优于对照组稳心颗粒组。陈延滨以黄连温胆汤治疗心悸多属痰热扰心之症，但亦有学者以为缓慢型心律失常尽管多属于中医的阴证、虚证，但痰浊、瘀血阻滞心脉亦是其常见病机，而见虚实夹杂之证，应用该方治疗复杂性缓慢型心律失常效亦可。逍遥散方出《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁，养血健脾之功，主治肝郁脾虚之证。杨素婷认为心悸的发生与心、肝两脏密切相关，故以逍遥散加减治疗心悸，以心律平为对照组。研究结果显示逍遥散治疗组疗效优于对照组。李晓芳和龙友红则分别以该方治疗围绝经期心悸和心脏神经官能症。其疗效亦分别优于西药对照组。归脾汤方出《严氏济生方》，主治“思虚过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”方以补脾养心为主。吕劲松以此方加减治疗心悸，常能获得满意疗效。近年来亦有学者以本方与美托洛尔或普罗帕酮联用治疗心悸，均较单纯使用西药的疗效更好。补阳还五汤常用主治中风之气虚血瘀证。但心悸亦可见气虚血瘀证，崔莹以加味补阳还五汤治疗冠心病并缓慢型房颤，结果表明治疗后，观察组房颤次数和持续时间的改善均明显优于对照组（P＜0.05）；观察组总有效率为87.5%。升陷汤方出自《医学衷中参西录》，具有益气升陷之功，主治大气下陷之症。今人栗锦迁以其治疗心悸兼有气短、胸闷、气息难以接续的气陷证。3.3自拟验方治疗“心悸”的临床研究自拟经验方往往是现代学者根据自身的临床体会和对病证的认识而自创的验方。往往在辨证上有着自己的独特见解，但在方药的化裁上还是取材于古方。刘刚以生脉散为底方，加柴胡、丹参、川牛膝行气化瘀、加地黄、阿胶、麻子仁与炙甘草合用，以甘寒濡润，育阴养血，桂枝、生姜、清酒并施辛甘温煦、通阳开痹。黄芪、大枣兼补心脾。林跃东等治疗缓慢性心律失常多应用补气、养血、滋阴、温阳、化饮、行瘀诸法合施。故自拟扶正祛邪方，以桂枝甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤、生脉饮、当归补血汤、丹参饮、血府逐瘀汤为底方，再加补肾温之品化裁而成。钟丽华自拟通痹宁心汤联合胺碘酮治疗冠心病频发室性早搏66例。遵循中医“血足瘀自消，气流血自旺”之法，拟定了通痹宁心汤。方中红花、川芎、丹参活血以行血之气，以达到五脏安和，血脉条畅；党参、黄芪补气以祛瘀。4小结现代学者对于心悸本虚标实的病机认识趋于一致，比较有新意的就是从络脉瘀阻、内风动摇两个角度来考量心悸的发生，给心悸病的治疗提供了新思路。心悸所属的疾病较多，因此目前对于心悸的辨证论治个人经验和辨证分型较多，给临床经验的推广带来一定的困难。在对心悸临床研究用药方面，人们对于古代的经方、时方的应用还是比较广泛的，应用验方往往取材于古方的化裁，或为求全面的治疗，将古方合并。同时现代人在应用古方时常突破原有主治的范围，古方新用，更重视辨证论治本身的特点。

基金项目:全国中医药传承博士后培养项目。

作者简介:王占武(-),男,硕士,主要从事中医药诊治心脑血管病的临床与基础研究。

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