太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤主之。（45）

这一条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。

凡是表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻下。如果先攻下了，就犯了治疗上的错误。因为在一般情况下，邪客于表，应当汗之而解；邪气结于里，应当下之而愈；表里同病，也应该先解表后攻里。如果先攻下了，就要伤里气，里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传，使病情复杂化。

因此，表里同病时，一定要先解外，等表邪解决之后，如果里气仍实，才能攻下。这是伤寒六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应当考虑使用桂枝汤。因为这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫才合适。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。（46）

这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。

太阳病，本应发汗而解。现在是“先发汗不解”，说明可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪内陷，变生他病。

现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。“浮为在外，而反下之，故令不愈”是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。

太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚；可以再下之法。临证以辩证为准，有是证则用是法，千万不能动摇不前。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（47）

这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。“麻黄汤主之”应接于“此当发其汗”之后。

太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。“服药已，微除”，就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。

为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即“阳气重故也”。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。

尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。鼻衄作解，又称为“红汗”，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。

汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为“衄以代汗”，或称为“出红汗”、“出大寒”。

太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（48）

这一条接着上一条再论太阳伤寒表实可自衄而解。

“脉浮紧，发热身无汗”，属于太阳伤寒表实证无疑。太阳伤寒表实，如果未经发汗，那么阳气必然闭郁得较重，邪气内迫于营分。对于身体壮实的病人来说，他的机体发挥自然抗病能力，会有祛邪外出的转机，其途径常常是鼻衄。通过衄血，可以将营分的寒邪驱出体外。如果病人不能以衄血自愈，也可考虑施以针刺放血的办法。

现在民间还在用这种办法治疗各种热病，就是这个道理。例如，对那些外感所致的高热病人，用三棱针在曲池、少商、太阳穴等处放血，都能取得疗效。因此，对于临床上外感高热的病人发生鼻衄，也要想到可能是自解的机转，不要轻易地用犀角地黄汤等一些凉血之剂，以致冰伏邪气。

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蘭馨蕙智

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蘭馨蕙智

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