导

读

单纯表、里、寒、热的方证都比较好掌握，最怕的是复杂方证，而复杂方证主要体现在合病，更多体现在半表半里的厥阴病上面。本期内容主要介绍厥阴病的重点方剂半夏泻心汤及其类方的临床辨治思路。

条文解读

《伤寒论》第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草炙各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

首先我们还是应该先辨六经再辨方证，在六经的指导下去看待方证的问题，我们知道半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤，这五个泻心汤都归属于六经厥阴病的范畴，所以当我们临床中看到一个患者，它的病位在半表半里，同时是寒热错杂的阴证时，才考虑用五个泻心汤来治疗。

从五个泻心汤的条文来看，尤其是半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个经方，它们的核心主证都是具有一个“痞”，比如半夏泻心汤：“但满而不痛者，此为痞”；比如生姜泻心汤的“心下痞硬”；比如甘草泻心汤的“其痞益甚”等。所以说明三个方子的主要症状都是一个“心下痞”。

通过观察三种泻心汤的方药组成，得出其治法为辛开苦降，其病机是寒热错杂于心下，气机郁滞而致痞或痞硬的感觉，但实际上并没有有形之邪，所以用半夏、干姜辛开，用黄芩、黄连苦降，其实最重要的还有人参、甘草、大枣的甘调作用，把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法，所以三个泻心汤的治法都是辛开、苦降、甘调，因其核心药物基本上是相同的。三个泻心汤也恰恰符合“血弱气尽腠理开，邪气因入”半表半里的病机，因此需要用到甘温补益的药物如参姜草枣，是不是和小柴胡汤剂有些类似？

生姜泻心汤见于《伤寒论》第条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。条文中主要强调的是心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。当强调胁下有水气，腹中雷鸣下利时，我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这个词，胁下有水气攻迫入肠，导致腹中雷鸣下利，其中生姜能起到温化水饮的作用，所以在生姜泻心汤里，干姜的用量由三两减至一两，加入四两的生姜，其实就是利用生姜温化水饮的作用。同时生姜与半夏配伍，就是我们所谓的小半夏汤。

甘草泻心汤见于《伤寒论》第条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之”。该条文强调的是其痞益甚，同时也解释了病机，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，就是因为复下之导致的其痞益甚，虚的程度更明显，所以在半夏泻心汤的基础上把甘草调整至四两，使其主要发挥甘温益气的作用，栀子豉汤的条文这样描述：若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。大家一般认为甘草的作用为调和诸药，但有时用到的是其甘温益气的作用。

这三个方子我们该怎么用？若辨证为厥阴病，同时又以心下痞为主证，则考虑半夏泻心汤；如患者出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤；如患者以心下痞为主，但是虚的程度更加明显，就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方式。

除此三方外，还有黄连汤和干姜黄芩黄连人参汤。黄连汤与半夏泻心汤相比，第一是去黄芩加桂枝三两，第二是在半夏泻心汤的基础上把黄连增至三两，这是它们的主要区别。黄连汤见于《伤寒论》第条：“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，我们可以推理出有心烦的症状，比如甘草泻心汤的心烦不得安也有类似这样的症状，也可以参考黄连阿胶汤的“心中烦，不得卧”。胃中有邪气，腹中痛，胡希恕先生解释胃中有邪气就是水饮，水饮在里导致腹中痛，水饮上冲导致呕吐。方中有半夏半升、干姜、桂枝各三两，同样可以起到温化水饮的作用。

我们在讲“三黄”的时候，说到黄连、黄芩、黄柏清热，其实还是有所不同，在胸中有热的时候，用黄连的较多，所以后世说黄连清心热，临床中见到厥阴病以心烦、下寒、下利、水饮、呕吐症状为主的时候就用黄连汤。当然呕吐的病机较多，比如小柴胡汤可以见到呕；表不解时也可见呕，比如桂枝汤；水饮时也可见呕吐，如五苓散的水入则吐等。黄连汤的欲呕吐，考虑为水饮上冲所导致的。

最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。方药非常的简单，主要是干姜、黄芩、黄连、人参。虽然药物少，但也具备辛开苦降甘调之法。虽无半夏，但干姜辛开，黄芩、黄连苦降，人参甘调，我们发现此方清热力更强，如半夏泻心汤中黄芩三两、黄连一两，黄连汤方中黄连三两，但此方有黄芩三两，还有黄连三两，说明清热力更强一些。方中还有干姜三两、人参三两，其实就是理中汤的简方。

所以这个方子有两个治法：第一黄芩、黄连清热，第二人参、干姜温阳益气。我们知道该方主要条文的症状是：食入口即吐。前面讲到，水入则吐是水饮内停的原因。这里食入口即吐，为什么？其实也是胃脘部的气机上逆所导致的。气机上逆致气机不通是什么原因？在这里，第一是虚，所以用人参、干姜来温中益胃；第二是热邪阻遏，所以用黄芩、黄连清热，从而达到辛开苦降甘调的作用。临床怎么用？辨证出是厥阴病，饮食入口即吐时，应考虑此方，所以胡老说妊娠恶阻，呕吐的时候用这个方子的效果较好。

小结

五个方子同属于厥阴病范畴，而且都以心下痞为主证，但见到心下痞的时候，五个方子如何取舍，就涉及一个更深层次的辨方证了，属于方证之间的鉴别，所以胡老说：辨方证是辨证论治的尖端。我们看五个方子，可能是个别药味的加减，但它治疗的方证已经有所变化，大家需要把握住一些具体的典型症状，这些细节需要大家多
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