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张仲景采用三焦辨证方法治疗痰饮型眩晕，重视中焦脾胃的运化作用，创立了苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等多首治疗痰饮型眩晕的经方。

［摘要］眩晕作为《伤寒杂病论》中的常见症状，其病因各异，病机复杂，分析《伤寒杂病论》中眩晕有关的条文，按照病机将眩晕分为风火相煽，三焦饮停，膀胱气化阻遏、水湿停聚，阴阳两虚、清空失养，阳气郁闭过重，阴竭阳脱、阴阳离绝六个类型论述，以探讨张仲景对眩晕的辨证论治规律及理法方药特点，眩晕病机复杂多变，病性有阴阳虚实之分：实证多是水湿痰饮为患，虚证多责之脾肾阳虚、精血亏虚。张仲景对于眩晕一证主要从痰饮立论，采用三焦辨证方法治疗痰饮型眩晕，重视中焦脾胃的运化作用，创立了苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等多首治疗痰饮型眩晕的经方。

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，统称为“眩晕”，轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚或昏倒等症状。眩晕是《伤寒杂病论》中的常见症状，涉及的经方有10余首，对于眩晕的表述有“眩”“头眩”“目眩”“眩悸”“振振欲擗地”“冒眩”等。“眩”，《说文解字》对其解释为“目无常主也”，即眼花之意；“冒”，为“冡而前也”，即蒙覆着眼睛前进，眩冒并称，即头目眩晕如蒙物。眩晕一证，在《伤寒论》中广泛分布于太阳、少阳、阳明、太阴、少阴各篇，在《金匮要略》则见于中风历节、肺痿、痰饮、血痹虚劳、妇人妊娠、妇人产后等杂病各篇。因其病因病机不同，病证虚实各异，故治亦有别。现将《伤寒杂病论》眩晕的理法方药探讨如下。

1眩晕病机分类及论治特点

1.1风火相煽

头为诸阳之会，十二经脉之气血皆上营清窍，感受外邪，血气不和，风火相煽则发为头眩。《伤寒论》条文少阳病提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，火性炎上，邪犯少阳，胆火内郁，火热循经上扰则头目昏眩。少阳病的治疗要点当和解半表半里之邪，方用小柴胡汤，方中柴胡苦平，透泄少阳之邪，黄芩苦寒清泄少阳之热，半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣、甘草益气健脾、扶正祛邪，诸药合用，和解少阳、运转枢机则邪去病解，头眩自止。

1.2三焦饮停

痰饮是水液代谢障碍产生的病理产物，与痰饮形成联系最密切的脏腑为肺、脾、肾三脏，肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。因水饮停聚部位不同，病情轻重有异，所以治疗上也各有所侧重。痰湿之邪易阻滞气机，使清阳难以上达而见头眩，对于痰饮型眩晕，张仲景采用三焦辨证方法：上焦辨肺，中焦辨脾胃，下焦辨肾。

1.2.1肺气虚冷，水湿上泛肺为水之上源，若肺气虚冷，阳虚不能化气，气虚无以摄津，下焦阴水失制，水气上冒发为眩晕。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》条文5“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已，渴者，属消渴”，肺中阳气虚衰，津气不布而见眩晕，方用甘草干姜汤温肺复气，方中甘草、干姜辛甘化阳，温养肺胃，培土生金，振奋中阳。其病貌似在肺，其责却在脾，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾寒不能摄涎，故“吐涎沫而不咳”，“其人不渴”，土能生金，脾暖肺必温，因此甘草干姜汤以温脾胃之阳，降寒气之逆，是温脾而暖肺之剂。

1.2.2湿阻脾胃，阻遏清阳饮停中焦脾胃分实证和虚证，饮停于胃，实证如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇条文25所述“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，泽泻汤证的“苦冒眩”，言其头目冒眩之苦，心下水饮上犯，蒙蔽清阳，故苦于头昏目眩，方用泽泻汤利水消饮，白术健脾利水使水无所化，泽泻利水而引水下行，两者合用则水去眩止；条文30“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。饮停于胃，水饮妨碍清阳上达，则见眩晕，方用小半夏加茯苓汤利水化饮，降逆止呕，半夏、生姜开宣阳气、降逆散饮，茯苓健脾利水，则呕吐眩晕自止。小半夏加茯苓汤用于饮证所致之呕、痞、悸、眩等症，是后世医家治疗饮证之基础方。

以兼症形式出现眩晕者也有，如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》条文5“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，气机不利，湿阻中焦妨碍清阳上达则见头眩短气，治以桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒。方中桂枝、麻黄祛风解表、散寒通阳，白术、防风祛风除湿，附子散寒除湿，知母、芍药养阴清热，生姜、甘草和中，诸药合用，则风湿去，清阳升，眩晕除。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》条文13“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”，论述谷疸的证治，饮食不节，湿热蕴积脾胃，若进食则脾胃湿热更甚，湿热上蒸则头眩，治用茵陈蒿汤清利湿热，活血退黄。方中茵陈、栀子合用泄热除湿、通利小便，大黄荡涤邪热，通利大便，三药合用可使湿热从二便而去。

《伤寒论》条文67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”以及《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》条文16“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，前者属伤寒误用吐下损伤脾阳，脾阳虚运化失职，水饮停聚，饮邪阻于中焦，清阳无以上荣，则见头眩，后者因胃中有痰饮，饮阻于中，清阳不升则发为眩晕，两者均是痰饮为患，治以苓桂术甘汤温阳健脾利水。茯苓健脾利湿，饮属阴邪，非阳不化，“治痰饮者，当以温药和之”，遂以桂枝温阳以化饮，白术健脾燥湿，甘草益气和中，四药合用使中阳得健、痰饮得化、眩晕得止。

1.2.3脾肾阳虚，水湿内停《伤寒论》82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，此条论述太阳病误治伤及太阴阳气，阳虚水不化津而上扰清阳而致头目眩晕，方用真武汤温阳利水。方中附子温肾助阳、化气行水，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，生姜温胃散水。配伍酸收之芍药，其意有四：一者利小便以行水气，《本经》言其可“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者防止附子燥热伤阴。诸药合用则温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪，眩晕自止。

1.3膀胱气化阻遏，水湿停聚

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中的条文8“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”，妊娠水气即后世所谓的“子肿”，因胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致，水阻清阳，清阳不升则头眩，本病的关键是气化不行，方选葵子茯苓散利水通阳。方中葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，使小便通利而水湿去，水有去路而气化阳通，则诸症可愈，此与叶天士的“通阳不在温，而在利小便”之说法相合。值得注意的一点，葵子易造成滑胎，故用量不宜过大。

1.4阴阳两虚，清空失养

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》条文8“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛）……桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，久患失精之人，阴精耗损太过，阴损及阳，久而阴阳两虚，精衰血少，清窍失养而见目眩，正如《灵枢·海论》所言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，此眩晕常兼目眶抽痛，除男子遗精、女子梦交等失精表现之外，尚有少腹弦急，阴部寒冷以及脉极虚芤迟等阴损及阳的表现，治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳。方中桂枝汤调阴阳、和营卫，龙骨和牡蛎可以涩精止遗，如此则阴阳调和，精不外泄，眩晕自除。

1.5阳气郁闭过重

《伤寒论》46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”，“目瞑”即目昏眩之意，“阳气重”即血液在表部郁滞重，表证不解可以导致眩晕，因为汗出不彻，可借衄而解，若汗法得当，则表和而眩晕止。

1.6阴竭阳脱，阴阳离绝

《伤寒论》条文：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”，少阴病，并于太阴而下利，下利止要辨佳恶，胃气复，利止为佳；里虚已极，无利可下而利止为恶，本条属后者，为恶象，胃气不复，精气泄尽而利止，血虚上竭，头眩而时时昏冒。少阴病眩冒下利止，为阳脱阴竭、阴阳离绝之危候，故曰“死”。

2辨证思路及临床意义

张仲景论治眩晕，既沿袭了《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”的理论，又不拘泥于古经，认为眩晕病机多样，有风火相煽、燥热、寒湿、湿热、痰饮、精亏等，病性有阴阳虚实之分，实证多是水湿痰饮为患，虚证多责之脾肾阳虚、精血亏虚。

张仲景对于眩晕一证主要从痰饮立论，对于痰饮型眩晕，采用三焦辨证方法，三焦辨证理论起源于《内经》《难经》，奠定了后世温病学派的理论基础。上焦辨肺，中焦辨脾，下焦辨肾。饮停上焦由肺失宣肃所致；中焦病由脾失运化所致；饮停下焦由肾失气化所致，上述三焦辨证定位，基本涵盖了痰饮型眩晕的病因病机。张仲景在《金匮要略》中提出“治痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，饮为实邪，遇寒则凝滞，遇热则黏腻，故用辛温之品温化乃可散之，权衡用药使全方偏温性，常用桂枝、干姜、细辛等辛温之品。治疗上多采用利水化饮、温阳利水、健脾利水之法，创立了多首治疗痰饮型眩晕的经方，如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等，仍为后世所广泛应用。

此外，重视中焦脾胃的运化作用，眩晕的产生与肺、脾、肾、膀胱及三焦等密切相关，尤以中焦脾胃为重，脾胃运化功能正常则气机升降通畅，津液得以正常运行，不致凝聚成痰，且脾胃之阳气与一身阳气布散有关，脾胃之阳可调动全身功能，是疾病向愈的关键，在治疗时，多从调理脾胃功能入手，健脾和胃、温中理气，如苓桂术甘汤、甘草干姜汤等。张仲景对于眩晕的论述不仅承袭《内经》理论，更为后世“无痰不作眩”等医学观点提供了理论依据，尤其对痰饮型眩晕的理论及辨治，对指导临床选方用药具有重大意义。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期，本期原文见链接。

责任编辑：吴素芹

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