发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（70）

茯苓四逆汤方：

茯苓六两人参一两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。

“发汗若下之”，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。“若”是未定之词。

“病仍不解”，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有“汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁”，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜附子汤证是“脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。茯苓四逆汤证是“烦躁者”，只是阳虚，烦躁通常较轻。

针对这种情况，应当以“茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：“若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。”也就是说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把“发汗若下之”看作是同时进行的，这一点是不对的。

茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，“上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，不像干姜附子汤“顿服”以急温，刻不容缓。

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（72）

五苓散方：

猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂枝半两，去皮白术十八铢

上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。

这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太阳是本寒标热之经。

这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。

“太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会“胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会“烦躁，不得眠”。

“欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。“少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。

“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。

五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。

五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以“五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。

五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”

大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏？”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。

五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。

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蘭馨蕙智

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蘭馨蕙智

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王金民

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